经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死与急性非ST段抬高型心肌梗死患者的临床对比

杨体霞,程昭栋,李峰,沈童童,刘亚圆,王欣欣,王甜

安徽医科大学附属滁州医院心血管内科,滁州 239000

随着社会发展及生活水平提高,2018年心血管疾病占城乡居民总死亡原因的首位[1]。急性心肌梗死(AMI)是临床上常见的危重症,主要是指持续性的严重心肌缺血导致机体出现心肌局部发生急性坏死,是冠心病的一种严重类型,也是心血管病的重要死因[2-3]。根据ST段是否抬高分为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)与急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)2种类型,两者有不同的临床特点及预后。欧美几项研究显示,住院的AMI患者中NSTEMI比例逐年升高,占60%～80%,而STEMI的比例逐渐下降[4-5]。与欧美国家不同的是,虽然我国住院AMI患者中NSTEMI占比也呈上升趋势,但是STEMI仍然占主导地位[6-10]。本研究对急性心肌梗死住院患者的病历资料进行回顾性分析,了解住院AMI患者中经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的STEMI和NSTEMI的临床特点、冠脉病变及介入治疗情况,电话或门诊随访1年,分析其与临床预后的关系,希望对临床工作有所启示和帮助。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月1日至2021年7月31日于安徽医科大学附属滁州医院心血管内科三病区住院治疗行冠脉造影+PCI术且主要诊断为AMI的152例患者病历资料,其中STEMI患者98例,NSTEMI患者54例。AMI纳入标准:(1)符合中华医学会心血管病学分会制定的AMI诊断标准;(2)其中1、2、3、4b、4c型AMI患者纳入研究,4a、5型排除;(3)临床资料完整。排除标准:存在严重肝、肾功能障碍及恶性肿瘤、出血性脑血管疾病或临床资料不全患者。STEMI与NSTEMI的诊断标准:所有患者入院后及时接受心电图检查,以相邻2个或2个以上导联ST段抬高0.1 mV及以上为STEMI;以ST段下降,T波倒置或无明显改变为NSTEMI。本研究方案通过安徽医科大学附属滁州医院医学伦理委员会审批。

1.2 资料收集 通过查阅电子病历系统,收集患者的病历资料,包括一般情况(年龄、性别、合并症、危险因素等)、临床诊断、造影结果及血运重建情况[病变血管数量、支架或球囊植入数量,PCI时有无辅助治疗措施如血栓抽吸、冠脉内溶栓、主动脉球囊反搏(IABP)植入、临时起搏或电除颤等、有无侧支循环]、住院天数、住院费用、院内死亡、住院期间有无发生心力衰竭。随访1年,随访形式为电话及(或)门诊随访,记录1年内有无再次行PCI术(计划或非计划),记录1年内有无出现死亡。

2 结果

2.1 临床特征、住院期间及预后情况 98例STEMI组中男性为71例(72.4%),54例NSTEMI组中男性为40例(74.0%),差异无统计学意义(P>0.05)。NSTEMI组患者年龄较STEMI组患者偏大,差异有统计学意义(P<0.05),合并肾功能不全的比例也较STEMI组高,差异有统计学意义(P<0.05)。STEMI组与NSTEMI组患者在合并高血压、高脂血症、糖尿病的比例上差异无统计学意义(P值均>0.05)。抽烟作为急性心肌梗死的独立危险因素,在STEMI组患者中尤其明显,对比NSTEMI组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。随后课题组统计了STEMI组和NSTEMI组患者住院天数及住院总费用,差异均无统计学意义(P>0.05)。STEMI组和NSTEMI组在院内心力衰竭发生率及院内死亡率上亦差异无统计学意义(P>0.05)。出院1年内本组电话及(或)门诊随访了2组患者并记录下死亡情况,STEMI组和NSTEMI组死亡患者分别为3例(3.1%)和1例(1.9%),差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者临床特征、住院期间及预后情况比较

2.2 冠脉介入诊疗情况 STEMI组入院行急诊PCI的患者为85例(86.7%),对比NSTEMI组行急诊PCI的患者为25例(46.3%),差异有统计学意义(P<0.05);而PCI术中需要辅助治疗措施(如血栓抽吸、冠脉内溶栓、IABP植入、临时起搏或电除颤)的患者,STEMI组和NSTEMI组分别为48例(49%)与10例(18.5%),差异有统计学意义(P<0.05);在行冠脉造影时发现,NSTEMI组患者中三支病变发生率较STEMI组高(77.8%比11.2%),差异有统计学意义(P<0.05),侧支循环形成率也高于STEMI组(38.9%比6.1%),差异有统计学意义(P<0.05);本研究在1年时间里随访发现,NSTEMI组2次行PCI(含计划内和计划外)的患者比例较STEMI组高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者冠脉诊疗情况比较[例(%)]

3 讨论

AMI病死率高,预后差,严重威胁人民群众健康。近年来随着以PCI和冠状动脉旁路移植术为主的冠心病血运重建治疗的逐步普及,极大地缓解了冠心病患者的临床症状,并在一定程度改善患者的预后,但是AMI仍是重大的临床疾病。STEMI的发生机制主要是在冠状动脉病变的基础上发生以纤维蛋白为主的血栓形成,造成了冠状动脉的急性完全闭塞,形成透壁性梗死,表现为ST段的抬高[11],NSTEMI主要是以血小板血栓为主,造成冠状动脉的急性次全闭塞,出现心内膜下损伤[12],则表现为ST段压低。虽然两者病理生理特点基本相同,但又存在显著差别。在临床表现、并发症等存在一定差异,因此两者具体治疗方案及预后不同。研究证实,随着人口老龄化的发展,高血压、糖尿病、血脂异常等基础疾病的患病率上升,NSTEMI的发病率也随之升高[13]。我国是一个老龄化国家,年龄>65岁的人口不断增加。根据《中国心血管病报告2018》显示,我国人群高血压、糖尿病、血脂异常等基础疾病的患病率仍处于上升阶段[1]。本研究结果显示,NSTEMI患者较 STEMI患病年龄大,与国内之前研究结果[10,14]类似;NSTEMI组相对于STEMI组患者合并高血压、高血脂及糖尿病的比例较高,但未显示出统计学差异,与之前研究结果[10]存在差异,其原因可能与本研究纳入的病例存在偏倚、病例数过少有关。本研究所纳入的患者均为行PCI的病例,临床中可能存在一些NSTEMI患者因为症状不典型、错过最佳就诊时机等情况而漏诊或未行PCI治疗。本研究显示,吸烟作为导致急性心肌梗死发生发展的独立危险因素之一,在STEMI患者中尤其明显,吸烟比例较NSTEMI患者明显提高。合并肾功能不全的心肌梗死患者在NSTEMI组中比例较高,可能与患者高龄、重要器官功能严重衰退及合并高血压、糖尿病等基础疾病有关。

本研究中详细对比STEMI及NSTEMI患者在行CAG及PCI术中的几项指标,发现STEMI患者行急诊PCI的比例较高,而NSTEMI患者比例明显低于STEMI患者,主要原因一方面是STEMI患者症状明显,心电图特异性ST-T变化明显,容易第一时间诊断而进行急诊PCI术,从而及时进行血运重建。NSTEMI患者年龄普遍较大,痛觉敏感度较年轻人低,症状没有STEMI患者典型,且患者心电图往往没有特征性ST-T改变,从而导致NSTEMI患者诊断可能存在延迟。另一方面,在诊断明确以后,因为患者年龄较大,手术风险方面较年轻人高,一定程度上也可能导致家属及患者有所顾虑而拒绝或推迟PCI术,以上两方面均可导致NSTEMI患者行急诊PCI比例降低。而在行PCI术过程中,STEMI患者术中需要辅助治疗(如血栓抽吸、冠脉内溶栓、IABP植入、临时起搏或电除颤)的比例也较NSTEMI患者高,分析原因系STEMI多为单支血管闭塞性病变,冠脉内为富含纤维蛋白的红色血栓,血栓负荷较重,冠状动脉造影过程中常常可以发现闭塞血管内血栓影,治疗原则是在强化抗栓、抗缺血的基础上,尽早、完全、持续开通梗死相关动脉,可行溶栓或急诊介入治疗[15-16];术中可根据血栓负荷情况予以血栓抽吸或冠脉内溶栓[3]。而NSTEMI患者的冠脉病变经历了反复缺血和侧支循环建立的过程,心肌功能被抑制,但尚可逆或存活。因此当再次发生急性冠脉缺血事件时,冠脉血管由于存在缺血预适应,从而表现为非闭塞性病变[17];其多形成富含血小板的白色血栓可能与局部非中断的血流可冲走凝血酶有关,这也可能是NSTEMI患者胸痛症状不如STEMI患者典型的原因。冠状动脉三支病变是冠心病患者中极其重要且危重的一种情况,具有较高的病死率和致残率,与高龄、高血压、糖尿病等因素有关[18-19]。本研究结果提示,NSTEMI患者中侧支循环及三支病变比例明显高于STEMI组,与国内相关研究结果[20]相同。可能正是由于NSTEMI患者中三支病变比例较高,在1年的随访过程中课题组发现,NSTEMI患者行2次PCI的比例明显高于STEMI患者,在行2次PCI的患者中很大一部分需要择期处理剩余血管病变。

本研究显示STEMI与NSTEMI患者在住院期间心力衰竭、病死率、住院天数、住院总费用以及1年后的病死率几个方面均未见明显差异。2组患者近期及1年内的预后相近,与之前研究[21]相似。分析STEMI和NSTEMI的预后无差异可能有以下原因:虽然STEMI发病急,罪犯血管的闭塞性血栓形成,病情较重,但是行急诊PCI的比例非常高,绝大多数STEMI患者均可及时诊断且行早期血运重建,早期血运重建可以减少梗死面积,改善近期的预后,保留患者心功能。而NSTEMI在高龄、侧支循环形成比例、肾功能不全比例均高于STEMI,需要处理的多支病变比例高,且需要多次PCI,反映NSTEMI患者的动脉硬化程度较重。然而在住院期间NSTEMI患者因为侧支循环的形成使得梗死面积和梗死心肌细胞数量可能低于STEMI患者,心脏功能得以保存,使得2组患者近期的预后相似。当患者度过急性期以后,急性期PCI对长期预后改善已不突出。由于2组患者的病理生理基础均为动脉粥样硬化,需要长期对于动脉粥样硬化进行二级预防,所有AMI患者均可从二级预防中获益,本研究中所有患者均为接受了PCI的患者,且患者在随访期间用药无间断,且无明显差异,因此长期预后差别不大,提示STEMI和NSTEMI患者只是急性期血运重建治疗策略有所不同,长期二级预防方案是一致的,对于所有急性心肌梗死患者在急性期血运重建后均应加强长期药物治疗及门诊随诊。本研究表明,行PCI治疗的STEMI和NSTEMI患者在住院期间的临床情况和介入治疗方面虽有所差异,但近期及1年时间预后相似。