RBRVS 绩效考核系统上线前的准备工作探讨与实践

侯红卫

（青岛大学附属威海市立第二医院 山东省威海市 264200）

2020 年 6 月，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合发布《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》，要求公立医院加强财务管理，牢固树立“过紧日子”理念，推进业务财务融合，促进经济管理提质增效，要求开展医疗机构整体绩效目标管理、绩效运行监控和绩效评价工作，从运行成本、管理效率、社会效益、可持续发展能力和服务对象满意度等方面，衡量医疗机构整理运行效率及核心业务的实施效果。因此在新医改背景下，国内大多数医院绩效考核机制由工作量考核+成本结余模式逐步过渡到RBRVS/DRP+专项考核+KPI模式。本文以山东省某三甲医院（以下简称W医院）为例，介绍其绩效考核体系在经历的2 次重大改革过程中，准备工作和具体实施步骤及问题思考。

1 前期准备工作

1.1 评估信息系统[2]

在现阶段，离开信息化支持，绩效考核系统将寸步难行。信息系统方面：我院自2009 年升级为天健HIS系统以来，不断进行系统升级，后又有LIS、PACS、电子病历、健康查体、手麻系统、远程心电等信息系统陆续上线，信息化建设方面完全满足此次绩效考核系统的信息化接入要求；人员方面：运营管理科现有人员6 人，其高级职称2 人（信息系统工程师1 人、高级会计师1人）；中级职称2 人（统计师1 人，会计师1 人），初级职称2 人。人员均为从事本专业技术10 年以上，熟练掌握相关软件操作，其中3 人一直从事医院绩效核算工作，工作经验丰富。硬件方面：医院近十年来，随着信息化建设进程发展，硬件配置逐步提升，信息机机房建设、各类系统正版软件安装、虚拟存储，云备份，院内光纤到楼层。客户机6 年一更换，使硬件不再成为系统升级的绊脚石。时机方面：2021 年《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革 2021 年重点工作任务的通知》，要求：深化人事薪酬制度改革，落实“两个允许”要求，合理确定、动态调整公立医院薪酬水平。2021 年我市医保局开始DRG 付费试运行半年，尽管在此期间原按项目付费结算方式依然有效，但半年后，各试点医院全部采用DRG 付费结算。因此，在新医改背景下，医院要有长远发展，必须要从原有采用粗放管理的收支结余绩效考核体系逐步过渡到RBRVS/DRP+专项考核+KPI 模式。

1.2 全员动员，院领导全过程直接管理

在决定引进新的绩效考核系统后，医院成立绩效管理小组，由院长直接领导，运营科负责统筹协调各部门工作，负责与信息科、厂商联系，保证数据准确接入，做好绩效方案前期数据准备，方案论证，做好绩效数据调试，与临床医技科室方案解释工作，加强与省内同等级医院沟通，加强与市医保部门联系等；医务科护理部负责绩效方案问题反馈，合理定义物价信息级别，规范临床路径，日间手术准入审核等；信息科负责保证信息数据准确性、完整性及安全性，病案科负责病历检查及病案数据及时正确、医保科负责将最新的医保政策与新绩效方案相结合，对于医保监控下违规数据申诉等；审计科负责物价调整，规范物价收费，禁止乱收费漏收费，保证患者权益；门诊部负责规范门诊流程、减少患者跑腿次数；人事科负责合理调配相关医务人员等，质量管理办公室负责全面质量考核。每月绩效管理小组成员至少固定开会一次，对于近期出现的问题，由运营科负责协调并汇报总结本月进度情况，同时对下一步工作情况进行部署。我们充分学习医保、物价相关政策，积极向附近周边省市三甲医院学习新绩效管理模式，并邀请市医保、北京、西安等相关医院运营科专家多次来我院给全院工作人员授课及指导工作。我们利用院内网宣传绩效改革理念，将相关政策在院内网发布，并利用钉钉群直播方式组织专家对相关医保政策进行解读分析。

1.3 充分座谈，梳理目前绩效管理的优劣点

运营科每季度深入临床科室一线，各临床医技科室逐个走访，充分听取科主任、各科室骨干、科室年轻同事的意见，开展专家访谈、科室座谈、头脑风暴等方式梳理问题并一一分析研究汇总。对于目前因信息系统问题无法完成的提议，上报信息科配合解决。例如医嘱中部分收费项目执行科室、执行人确认的问题，因我院信息系统自2009 年上线，中间数次升级，但对于这个问题依旧没有完全解决，因此在新的绩效系统中，对于此类问题要注意；还有对于科室性质相同的不同部门，如医技系统各科室绩效水平不均问题，做好判断及平衡，如检验科、输血科。科室性质相同，但绩效水平不同。运营科充分听取省内同级别医院绩效专家意见，了解市区其他三甲医院相近科室绩效水平，做好绩效方案论证。

1.4 确定绩效预算

根据国家、省、市对公立医院绩效改革的规定以及等级医院评审标准对公立医院绩效管理的总体要求[3]，梳理医院近3 年绩效数据，通过对医院的业务总收入、医院性质、床位规模、员工结构、科室构成、医院历年绩效总量情况等进行分析。我院绩效考核实行院科两级负责制，不仅要考虑绩效总量增长与医院经济能力承受水平是否相协调，还要考虑医院绩效总量是否受控等。在受控下，当医院有结余时，才能下发绩效，所以更要在提效增益下功夫。

1.5 整理汇总目前绩效系统的实施方案、实施细则及操作步骤

在决定引进新的绩效考核系统后，及时整理目前实施的绩效方案档案资料。将已通过院绩效管理委确认的每月绩效特殊情况整理记录到绩效实施细则中，并做好按照时间及关键词索引，另外将绩效操作步骤明细资料归档，同时做好绩效相关数据、数据库、绩效程序及相关资料备份工作。

2 具体实施步骤

2.1 人员字典、科室字典、患者费别字典、费用归类字典等整理

基础字典的整理涉及到以后绩效核算数据的准确性，在RBRVS 绩效数据库逻辑结构设计阶段，这些字典的定义必须准确。字典包括人员字典、科室字典、患者费别字典、费用归类字典等。人员字典包括人员类型、人员职务、人员系数、人员职称等，人员类型如医生、护理、医技、行政、医辅等；人员职务包括职员、科主任、护士长等；人员系数普通人员系数1，正副护士长分别为1.6 和1.3；正副科主任分别为1.8 和1.6，一年内未取得资格证的系数为0.4 等。系统科室字典建议与HIS系统相同，并按照具体岗位划分核算医疗、医辅、医技、行政类型；正确划分考核单元，如：系统科室为中医妇科、中医康复科，考核单元均为中医科。患者费别大致分为医保、非医保、居民保险。以非医保为例，包含退休、离休、省内居民、省外居民、工伤保险、生育保险，流产等。费别归类字典包含有：大类：药品费、耗材费、血费费、床位费、检查费、手术费等。以检查费为例，小项类别包含有放射费、超声费、CT 费、MRI、心电费、病理费、化验费等。

2.2 核定物价收费类型、成本类型和比例

根据RBRVS 理论标准对每一个医疗收费项目进行评估，对每一个收费项目设置23 个大类，每个大类设置2-4个等级，该标准将依据医务人员投入的时间、体力、承担的风险、技术难度水平、成本等为参考，例如“冠状动脉造影术”物价收费定义为手术类型，在此项中医务科人员根据标准，定义为“手术-4”等级。梳理成本类型和比例，成本考核主要为人员费、可控成本费用、其他成本三个方面。人员成本为除去绩效工资以外的人员费总额。可控成本是指在相关范围内随着业务量的增减而变化的费用。例如耗材费、维修费、供应室费用等，其他成本包括折旧费、劳务费（外请专家费）、培训费、进修费等。水、电、物业、房屋折旧、房屋维修等成本支出不列入科室成本。

2.3 RBRVS绩点值设置

目前国内尚无规范标准指导医院建立RBRVS 概念设置指标体系，一些医院采用国外绩效值，但国外收费项目内涵与国内并不相同，所以在设置绩点值时耗费大量人力物力效果并不理想。我院根据RBRVS 理论，以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，基于国家医疗服务价格项目规范，根据地区医疗服务价格标准，采用近3 年历史数据模拟，综合考量项目操作时间、技术难度，风险程度以及耗费人力等，构建数学模型。首先核算各科室利润率，并加权计算每个收费项目贡献率（即工作量占比*利润率），将贡献率进行标化后，乘以单价，再乘以标化后的RBRVS 等级，最终确定价格相对值即RBRVS 绩点值。此绩点值作为初稿，在绩效小组讨论，经过多次讨论及修订，作为最终绩点值执行标准。每月如有新增的物价项目，我们首先请医务科工作人人员定义RBRVS 等级，并根据相关等级标准及物价收费标准、物价收费编码等，查找已经定稿的近似项目绩点值，并设置。

2.4 整理近3年绩效数据

汇总全年绩效总量，并按科室汇总、按人员类别汇总等，医疗、医技、医辅、行政绩效总量占比、按照科室类别分析占比，如内科系统、外科系统等，并做好科室绩效总量排名。绩效考核新旧程序会并行3-6 月左右，这些数据为新绩效程序拟合旧程序数据提供依据。

2.5 各类视图创建

从各类数据源创建试图。各类视图来源于各个子系统，在信息科强有力的技术支撑下，各类视图创建完成后，要做好数据口径整理工作。例如统计2022 年3 月手术人次，就会有几种不同的口径。统计室统计时会根据手术时间按照科室统计手术台次，手术人次等，绩效核算口径下按照出院患者的手术例数统计，即条件一：出院患者的出院时间，条件二：患者已经出院且已经正确填写完病案首页内容。结果显示内容除了要显示手术例数外，还要求显示主刀医生、一助医生及二助医生及相关麻醉医生、手术开始时间及结束时间、手术地点等信息，以便未来使用这些数据做好绩效分析，深层次挖掘数据内涵。

2.6 设置专项考核类型

为提高医疗质量，提高患者就医体验，设置专项考核绩效，如日间手术考核、多学科会诊考核、急诊120出诊考核、急危重症患者抢救等。并根据近3 年数据测算，预设专项考核奖所占绩效百分比。

2.7 搭建绩效数据平台，发布每月绩效工作量，便于临床医技科室核对工作量

每月按时将要生成的工作量数据整理下发给临床、医技科室，请他们确认工作量，一方面检查视图正确与否，另一方面也让临床科室了解是否有费用输入错误的情况，避免了跑冒滴漏现象。同时搭建新的绩效考勤系统并做好维护培训工作。因绩效考勤不同于人事考勤，例如员工王某，在A 科室15 天，B 科室工作15 天，人事考勤为满勤，但是在绩效考勤体系中，王某在A、B科室均按照15 天计算，人员成本均按照一半计算。

2.8 根据预定方案，不断测试调整

新旧系统同步运行3-12 个月，通过新系统不断拟合旧系统绩效趋势线，微调各类系统参数，防止绩效数据出现较大波动。

3 问题思考

3.1 各个系统兼容问题

如财务系统的科室编码和HIS 系统的科室编码不一致问题。科室字典数据来自HIS，财务系统科室字典数据来源于金算盘程序。在进行科室匹配时，要做好数据匹配工作。例如HIS系统中，骨外科科室代码为‘040203’，金算盘程序中骨外科科室代码为‘1-01-23-02’，在新的绩效系统中，我们全部以HIS 数据为准，所以又做了金算盘程序与HIS 系统的数据匹配工作。另外，即使科室名称一致，但内涵并不一致。如HIS 系统中，乳腺外科病区是指医疗组人员，但是金算盘系统中，乳腺保健科科病区是指护理组人员。科室名称不一致，内涵也不一致，故科室名称应以在卫计委报备过的科室为准。例如因历史原因，乳腺保健科曾用名为乳腺外科，此次绩效考核系统上线，我们也一并使用统一规范的科室名称。

3.2 科室拆分合并、人员临时调转问题

我院因历史原因，有些科室多个医疗组对应一个护理组，护理组的成本则按照实占床日数比例分摊。在疫情全面放开后，科室临时调整情况增多，如1 月1 日-29日骨外科搬迁至11 楼，对应普外泌尿外护理组，1 月30 日以后回迁至12 楼骨外科小儿外科护理组。则11 楼、12 楼护理组人员成本、耗材成本、设备折旧成本、器械消毒费等应按照比例分拆。另外呼吸科因病人增多，临时增设3 层病区紧急收治新冠患者，虽然都是呼吸科，但各楼层分管患者病情严重程度不同，要按照收治医生核算工作量较难。故绩效考核系统在提取信息数据时，只有保证基础信息数据划分准确，信息先行，才能确保考核数据准确。

3.3 新旧系统绩效数据趋势曲线不断拟合的过程，也是不断完善绩效方案的过程

拟合是为了防止绩效数据出现大的波动，但不能新旧系统数据数据完全拟合，在拟合过程中发现数据有较大波动时，要仔细分析原因。例如在原采用工作量模式下，科室绩效较高的科室，在新的RBRVS 系统考核下，绩效数据下降，一部分原因是因为原绩效核算方式只考虑了量，没有考虑风险及技术难度水平，还有一部分原因是原绩效方案中，可能某单项计提比例较高，因疫情原因，一直没有降下来，此次利用系统升级契机，一并调整。采用新的考核方式，例如在新绩效系统中增加专项考核，相关科室的绩效数据就会有所变化。如根据《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020 年）的通知》（国卫医发〔2017〕73 号）的要求[4]“有条件的医院要逐步完善住院床位、日间手术预约服务”，消化科近2 年来日间手术开展较好，2022 年比2021 年日间手术量增长3 倍，在新的绩效考核系统中，消化科的绩效数据增长量就会很明显。

3.4 加强病种、医疗质量考核管理

RBRVS 侧重于工作量的体现，体现了不同医疗项目的相对价值[5]，但对于同一医疗服务收费项目，不同病种，风险程度不一样，不同医疗人员操作时，服务能力及效果也不相同。一般来说，内科系统因手术操作类项目较外科系统少，故RBRVS 工作量绩效相对较少。所以内科系统在结合RBRVS 考核系统同时，应大力推进临床路径，推进病种管理，完善医疗质量考核，将CMI、平均住院日、人次费用等指标纳入考核方案中，才能推动科室学科建设，提高医院综合服务水平。

4 成效

在经历过2 次绩效系统升级后，回头整理，我发现，最初我们只是在制度，人员，场地，资料准备上下功夫，系统升级之前我们手头准备工作几乎就是相关数据，一堆资料，例如升级前我院根据《日间手术管理导则》，结合我院实际情况开展日间手术，2021 年只完成663 例。随着PDCA 思想深入，2022 年我们“以逐年增加日间手术占择期手术比例，缩短患者等待时间，提高医疗服务效率为目标[6-12]”，系统升级前准备工作中将重点科室重点专项项目着重考核，将日间手术数据按科室按病种类型分析数据，不断挖掘数据内涵，针对重点科室重点扶持政策，将日间手术作为专项考核，并加入到新系统中一并进行新旧系统数据测算。2022 年在经历2 次疫情情况下，全院日间手术例数增幅达到150%。因系统升级前准备工作充分，各类型数据分析汇总，与相关部门沟通协调，不断提高科室新绩效系统升级参与度，积极反馈，为绩效平稳过渡积累了经验。