中医综合外治法治疗寒凝血瘀型慢性盆腔痛研究进展

2023-09-11刘晓琳

基层医学论坛 2023年2期

刘晓琳

【摘要】慢性盆腔痛（CPP）作为妇科常见病，常表现为下腹部坠胀、疼痛等症状，且持续时间较长，严重影响患者生活质量。现阶段，西医多应用消炎止痛药进行治疗，虽能在一定程度上缓解患者疼痛，但停药后易反复。中医学虽无CPP病名，但对于相关妇科病证的治疗积累了大量临床经验，辨证分析发现CPP与寒凝血瘀最为相关，且治疗方法众多。本文对中医综合外治法在寒凝血瘀型CPP中的研究进展做一综述。

【关键词】慢性盆腔痛；寒凝血瘀；中医综合外治法；研究进展

中图分类号：R711.33 文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）02-0114-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.037

慢性盆腔痛（CPP）起病较为隐蔽，且病因复雜，精神异常、盆腹腔脏器病变等均会引起此病症[1-2]。CPP是生育期妇女的常见病，病程较长，与各种妇科疾病、精神因素等相关，会引发下腹疼痛、性交痛等状况，给患者日常生活造成众多不良影响，甚至会造成不孕与异位妊娠[3]。针对CPP，西医多根据病因选择手术或药物进行治疗，但手术有严格的适应证，部分患者无法经手术治疗控制病情。而药物治疗尚未形成明确治疗规范，常规止痛药物虽可减轻疼痛，但停药后易反复，且长期用药会引起诸多不良反应，治愈率低，无法达到临床预期。中医外治疗法是我国传统医学，以阴阳五行为理论基础，注重整体与局部的统一，将疾病病机与机体五脏六腑、气血津液变化等相结合进行辨证论治，标本兼顾。中医外治法的治疗方法众多，各具特色，在多种慢性疾病、疑难杂证治疗中具有独特优势。本文将中医综合外治法在寒凝血瘀型CPP中的研究进展做一综述。

1 CPP的常见病因

1.1 盆腔粘连盆腔粘连是最为常见的器质性病变，而由盆腔粘连引发的CPP主要与患者年龄、炎症、手术史等联系密切。在炎症中以结核感染和附件脓肿最为常见，导致盆腔脏器与盆壁、大网膜、肠曲相粘连，进而产生盆腔胀痛或下腹疼痛。粘连的部位与疼痛和触痛的部位联系密切，但粘连的位置、密度或组织特点不能很好地解释疼痛的原因。由盆腔粘连导致的CPP是与脏器自然活动受限或其他盆腔器官扩张有关，但需明确的是，粘连的广泛程度与疼痛的严重程度并无明确联系。

1.2 盆腔淤血综合征盆腔淤血综合征是由于盆腔静脉充盈扩张与血流明显减慢导致的病症，其主要在25～40岁的人群发病，极少在绝经前后发生。而由本病所致的白带增多主要为清澈的黏液，腹痛较轻，主要为腰骶部或下腹部的坠痛，患者会在久立、劳累或性生活后出现疼痛加剧的情况。

1.3 子宫切除术后子宫切除术后引起CPP的机制复杂多样，当患者术后再次出现疼痛的时候，需鉴别是以前的疾病复发（如盆腔粘连）还是急性功能紊乱。对阴道顶端病变可考虑是慢性缝线脓肿、阴道顶端子宫内膜异位症再发。残存的卵巢粘连在阴道顶端或阴道顶端的触痛结节亦会引发疼痛。而由于硬结缺乏正常的弹性，可出现性交痛；另外，妇科医师术中对于缝合盆底腹膜所使用的缝线与缝合方式同样会对术后CPP产生一定的影响。

1.4 子宫肌瘤大约有30%的育龄妇女患有子宫肌瘤，当子宫肌瘤压迫周围脏器时会诱发疼痛与压迫症状，从而引起CPP。值得注意的是，盆腔症状与子宫肌瘤的大小和部位联系密切。

1.5 附件的病理改变肿瘤、子宫内膜移位囊肿、附件扭转可引起疼痛，但其更易引起急性盆腔疼痛，而非CPP，故此类情况引起的疼痛情况更为严重。

1.6 子宫脱垂与后屈子宫后屈子宫常伴有CPP、下背部疼痛、月经过多、性交痛等症状，偶见膀胱或肠道功能障碍。临床可通过矫正盆底组织、筋膜和韧带的病理状态，纠正子宫位置异常达到恢复正常解剖与功能的目的，而行盆腔脏器手术修复患者的生活质量可得到长期改善。

2 寒凝血瘀型CPP中医辨证

中医学中无CPP之名，但按其临床特点，可划为“妇人腹痛”范畴，有气滞血瘀型、温热瘀结型、寒凝血瘀型三种证型，其中以寒凝血瘀型最为多见。寒凝血瘀型CPP主要是由于女性经期、产后、术后余血未尽，感寒饮冷，冒雨涉水，或久处寒湿之地，伤及胞脉，血为寒湿所凝，血运、胞脉瘀滞不通，不通则痛[4]。

3 中医综合外治法分类

中医外治法具体包括直肠用药（中药保留灌肠、直肠滴注）、阴道纳药、中药外敷、针灸、推拿、中药离子导入、物理疗法等，各具特色。中医综合外治法具有作用温和、见效迅速、效果确切等优势，且可避免药物口服导致的毒副作用，患者依从性较高。

4 中医外治法的具体方案

4.1 直肠用药中药直肠用药相较于中药内服，可有效防止中药对胃肠的刺激，降低肝脏负担，有效减轻寒凝血瘀型CPP患者的临床症状。目前，直肠用药途径分为保留灌肠与直肠滴注。

4.1.1 中药保留灌肠中药保留灌肠是通过将一次性导尿管与一次性输液器相互连接，将中药直接灌入患者直肠，从而达到治疗目的[5]。CPP由于病程较长，长期服用活血化瘀类药物恐伤脾胃，由于疼痛病位在盆腔，直肠与盆腔器官相邻，且黏膜壁薄弱，存在较为丰富的静脉丛，经直肠给药可直接通过肠壁渗透药液，改善盆腔微环境。陆璇霖等[6]采用中药保留灌肠方式治疗36例气滞血瘀型慢性盆腔炎患者，其处方有金英银、拦路蛇各30 g，金不换15 g，两面针、益母草、白花蛇舌草、桃仁、蒲公英各10 g，红花5 g。其中金英银具有祛瘀、止痛、活血之效；拦路蛇有清热解毒、散瘀止痛等作用；金不换能够破旧血、生新血；两面针、蒲公英、白花蛇舌草可祛风通络、清热解毒；益母草能够活血调经；桃仁、红花有消肿止痛、活血化瘀之功。诸药配伍，共奏祛瘀止痛之效，从而减轻患者的临床症状，促进病情恢复。同时，因直肠靠近子宫附件，通过直肠对药物的吸收与渗透，可使药物在盆腔内迅速弥散，直接作用于病灶，进而发挥良好的解毒祛瘀、活血止痛作用，临床效果显著。

4.1.2 直肠滴注直肠滴注作为中医综合外治法的一种，是除口服与注射之外的第三种相对重要的给药途径。中医学认为，肺与大肠相表里，直肠在吸收药物后，由经脉向上输送于肺部，进而通过肺的宣发功能输布全身，以此达到治疗作用。药物经直肠吸收后，首先穿过直肠中静脉、下静脉与肛管静脉，并避开肝脏，直接进入循环内，从而减少药物于肝脏内转变而引发的不良反应。同时，药物在经门静脉进入肺脏代谢后进入体循环，直肠淋巴系统吸收后亦可经胸导管进入血液循环，从而最大程度发挥药物的功效。

4.2 阴道纳药阴道用药时，药物能依附在阴道穹隆处，被盆腔组织直接吸收，直达病灶区，并可使药物在阴道内持久缓慢释放，具有见效迅速、药物作用持久等特点，有利于尽早缓解患者临床癥状，减轻疾病造成的负面影响。

4.3 中药外敷下腹部中药外敷是借助药物的弥散性与其较强的穿透功能从腧穴渗透进皮肤下，再通过经络的输送促使药物充分发挥作用。中药外敷可借助温热作用，促使药物经皮肤深入腠理，直达病灶，并能够舒张患者下腹部的毛细血管，加快局部血液循环，提高盆腔组织营养状况，调节机体新陈代谢，从而促进炎症反应的快速消散[7-8]。清代的徐大椿曾说：“汤药不足尽病……以膏药贴之，闭塞其气，使药性经毛孔入其腠理，通经活络，或提而出之，或攻而散之，较服药更为有效”，由此可见中药外敷的优势。朱小贞等[9]采用温宫方穴位贴敷方式治疗48例寒凝血瘀型CPP患者，其药方由3 g细辛、6 g附子、9 g元胡索与牛膝组成，且取子宫、气海、天枢、关元穴进行治疗。诸药合用配合特定穴位，可发挥穴位刺激、药物作用及温热作用多重效果，标本兼顾，疗效更佳，从而有效减轻患者临床症状。中药外敷能够使药物经皮吸收直接浸润渗透到盆腔，直达病所，且温热的药液利于盆腔脏器血液循环，减轻淤血程度，充分发挥治疗寒凝血瘀型CPP的优势。但中药外敷期间需注意时间及温度，以免引起皮损。

4.4 针灸疗法针灸按人体经络学原理，对机体穴位进行刺激，以达到活血通络、调节脏腑功能等目的[10-11]。田璐等[12]以针灸疗法对慢性盆腔炎所致的CPP患者进行治疗，选取关元、水道、归来、肾俞、次髎穴进行针灸，其中关元穴可固本培元；水道穴能够改善痛经、除湿利下；归来穴可治疗月经不调；肾俞穴可改善月经不调、水肿；次髎穴则主治盆腔炎、带下等病症。对CPP患者上述穴位进行针灸，整体与局部兼顾，可使机体产生一系列良性自我调节，有利于抵抗力的提升及代谢平衡，进而降低疾病复发风险。丁宁等[13]以186例盆腔炎性疾病后遗症CPP患者为研究对象，将其随机分为对照组与治疗组，各93例，其中对照组施行常规治疗，治疗组行针刺疗法，均进行3个月经周期的治疗。治疗组的治疗总有效率为90.32%，高于对照组的73.12%，中医症状积分、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分明显低于对照组（P<0.05），说明针灸可有效改善CPP患者的临床症状和体征，明显缓解其下腹部疼痛，减少白带量，具有较好的治疗效果。陈如兵等[14]以80例CPP综合征患者为研究对象，随机分为对照组与治疗组，各40例，对照组给予少腹逐瘀颗粒，治疗组行督脉灸治疗。治疗组的治疗总有效率为90.00%（36/40），高于对照组的72.50%（29/40），中医证候积分、疼痛、焦虑、抑郁评分均低于对照组（P<0.05）。说明督脉灸在CPP综合征患者治疗中效果显著，可有效缓解疼痛，改善各项临床症状。值得注意的是，针灸治疗期间需密切注意患者情况，以防止部分患者有晕针发生。

4.5 推拿疗法推拿疗法通过对特定穴位进行推拿，可加快局部血液淋巴循环，促进致炎、致痛性物质排出，并能够调节内脏功能、协调机体阴阳平衡，有利于增强免疫功能[15-16]。方兰巧[17]以按摩手法对85例盆腔炎性疾病后遗症患者进行治疗，选取气海、关元、中脘三穴，以推拿手法对上述所选穴位进行按摩，起到固本培元、补益气血之功，可促进患者恢复。

4.6 中药离子导入疗法该疗法是以离子的状态将药物内的有效成分按特定穴位输送进机体内，以直接作用于病灶处，发挥治疗效果。中药离子导入疗法还具有温热作用，可疏通经络、驱寒除湿、活血化瘀，并可加快局部微循环及新陈代谢，松解粘连，加快炎症吸收，从而减轻寒凝血瘀型CPP相关症状。

5 展望与不足

当前中医综合外治法在临床应用中的方式选择缺乏严谨性，疗效评估尚无统一规范，且多数临床研究时间较短，缺乏远期观察。但中医外治疗法较口服用药安全性相对较高，用药直达病灶，见效迅速，与常规西医治疗联用效果更佳，且不愿意口服用药的患者亦可从中获益，加快症状恢复。然而CPP易复发，病情较为顽固，单一的治疗措施效果较为欠缺，临床还需继续拓展多种治疗措施，以此进一步增强疗效。

寒凝血瘀型CPP为妇科临床常见病，给广大女性的日常生活及身心健康造成不良影响。中医治疗坚持辨病与辨证相结合，强调整体与局部兼顾、标本兼治，并随证灵活加减，可满足患者个体化治疗需求。中医综合外治法还可与西医治疗相结合，通过不同途径发挥协同作用，以最大程度减轻患者的各项临床症状，加快疾病恢复。今后还需开展大样本量研究，为患者提供更为优质的治疗方案。

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