脑小血管病患者并发特发性脑积水的影像学特征

李俊城

【摘要】  目的    探讨脑小血管病患者并发特发性脑积水的影像学特征。方法    选取2019年1月—2021年1月收治的100例脑小血管病患者，根据是否并发特发性脑积水分为脑积水组与非脑积水组。常规行MRI及相位对比MRI（PC-MRI）等影像学检查，对比2组患者的影像学表现特点。结果    2组患者在Fazekas-scale量表分级中的等级分布差异无统计学意义（P>0.05）。脑积水组患者中脑导水管脑脊液（CSF）流空征阳性率为64.71%，高于非脑积水组的15.15%，差异有统计学意义（P<0.05）。此外，脑积水组患者中脑导水管CSF流速为（24.54±5.64）mL/min，高于非脑积水组的（18.34±4.51）mL/min，差异有统计学意义（P<0.05）。结论    脑小血管病变特征在MRI上可以较好地显示，通过对白质病变范围的确定可以及时了解疾病程度，而对中脑导水管CSF流空征阳性且CSF流速定量检查水平较高的患者，要警惕特发性脑积水的发生，密切关注病情变化，及时给予有效诊治。

【关键词】  脑小血管病变；特发性脑积水；核磁共振；影像学特征

Imaging features of idiopathic hydrocephalus in patients with small vessel disease

Li Juncheng. The Chaonan District People's Hospital of Shantou City，Shantou，Guangdong    515140

【Abstract】  Objective    To investigate the imaging features of idiopathic hydrocephalus in patients with cerebral small vessel disease.Methods    100 patients with cerebral small vessel disease from January 2019 to January 2021 were selected and divided into hydrocephalus group and non hydrocephalus group according to whether they were complicated with idiopathic hydrocephalus.Routine MRI and phase contrast MRI （PC-MRI） imaging examination were performed， and the imaging characteristics of the two groups were compared.Results    There was no significant difference in the grade distribution of Fazekas scale between the two groups （P>0.05）.71% in hydrocephalus group， which was higher than 15. 15% in non hydrocephalus group （P<0.05）.In addition， CSF flow velocity in aqueduct was（24.54±5.64） mL/min in hydrocephalus group， which was higher than the CSF flow rate in the midbrain aqueduct of the non hydrocephalus group （18.34±4.51）mL/min，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusions    The characteristics of cerebral small vessel lesions can be well displayed on MRI， and the extent of the disease can be timely understood by determining the extent of white matter lesions. For patients with positive CSF flow void sign and high level of CSF flow rate quantitative examination， we should be alert to the occurrence of idiopathic hydrocephalus， pay close attention to the changes of the disease， and give timely and effective diagnosis and treatment.

【Key Words】  Cerebral small vessel disease；Idiopathic hydrocephalus；Nuclear magnetic resonance；Radiologic characteristic

中圖分类号：R743    R445.2        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）02-0074-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.024

作为血管性痴呆最常见的发病原因之一，脑小血管疾病近年来的发生率随着社会老龄化的加剧而呈现出上升趋势，其也是老年患者混合型痴呆的主要原因[1]。患者在早期常以不同程度的认知功能障碍为临床表现，后期伴随疾病的发展，对患者生活质量造成严重影响[2]。本病的临床诊断并不难，影像学特点以腔隙性脑梗死、脑白质疏松为主，但该病会使并发特发性脑积水的风险增加，其为一种病因不明的病变，表现为脑室扩大，患者在临床上常有步态异常、痴呆以及括约肌功能障碍等症状，与脑小血管疾病的临床症状具有一定的重叠性，容易导致误诊和漏诊，且目前缺乏公认的影像学诊断标准[3]。在MRI诊断中，这两种疾病都有脑室系统增大和旁白质高信号，患者有认知障碍，无论是正常压力性脑积水还是交通性脑积水，均会对患者产生严重影响。前者的发生机制主要是由于第四脑室出口后正常脑脊液通路阻塞和吸收障碍，后者的发生多是因为交通性脑积水以及脑室增大，颅内压常不超过180～200 mm Hg。本研究选取100例脑小血管病患者，旨在探讨脑小血管病患者并发特发性脑积水的影像学特征。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取2019年1月—2021年1月汕头市潮南区人民医院收治的100例脑小血管病患者。纳入标准：（1）根据《外科学》中脑小血管病变相关诊断标准确诊[4]（2）临床资料完整，完善相关颈动脉超声、心电图、经颅多普勒超声、MRI、PC-MRI等检查；（3）患者签署知情同意书。排除标准：（1）合并脑组织、血管其他器质性病变；（2）合并水、电解质紊乱；（3）合并循环系统严重疾病；（4）有明确病因的交通性脑积水、阻塞性脑积水或外部性脑积水。根据MRI检查结果以及Gado计分法[5]，侧脑室轻度扩大计1分，中度扩大计2分，重度扩大计3分，三脑室扩大计2分，脑沟扩大计2分，以总分>3分为特发性脑积水。本研究中共有34例并发特发性脑积水，纳入脑积水组，余66例纳入非脑积水组。脑积水组中男12例，女22例，年龄55～81岁，平均年龄（66.5±7.6）岁。非脑积水组中男30例，女36例，年龄56～80岁，平均年龄（67.3±8.2）岁。2组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2    方法    对所有纳入对象进行MRI和相位对比MRI（PC-MRI）检查，使用GE 1.5T SIGNA Creator磁共振仪进行，具体扫描序列及相关参数：T1WI：TE 20 ms，TR 2 000 ms，矩阵230×184，层厚6 mm，NSA 1，IR 800；T₂WI：TE 80 ms，TR 3 000 ms，矩阵230×184，层厚6 mm，NSA 1，IR 800；FLAIR：TE 120 ms，TR 11 000 ms，矩陣230×184，层厚6 mm，NSA 1，IR 2 800。PC-MRI成像扫描序列及参数：2D-QFLOW：TE 3.5 ms，TR 25 ms，矩阵256×256，层厚5 mm，NSA 1，IR 800。

读片由3名经验丰富的医师共同完成，三人意见一致方可确诊。

1.3    评价标准    根据脑白质损害评定量表（Fazekas-scale）的相关标准[6]将所有病例分为4级，0级为无脑白质异常高信号（WMH）病变信号斑点；1级为有多个散在病变信号斑点；2级为开始有“桥”形态的融合病灶；3级为有较大的融合病灶。观察中脑导水管情况，以该区域T₂信号缺失为中脑导水管脑脊液（CSF）流空征阳性。并用PC-MRI记录中脑导水管CSF流速。

1.4    统计学方法    采用PASW 18.0统计学软件包对数据进行分析，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ²检验，等级资料行秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组脑白质损害评定量表比较    2组患者在Fazekas-scale量表分级中的等级分布差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2    2组中脑导水管CSF情况比较    脑积水组患者中脑导水管CSF流空征阳性率为64.71%（22/34），高于非脑积水组的15.15%（10/66），差异有统计学意义（χ²=7.324，P=0.005）。此外，脑积水组患者中脑导水管CSF流速为（24.54±5.64）mL/min，高于非脑积水组的（18.34±4.51）mL/min，差异有统计学意义（t=5.970，P<0.001）。

3    讨论

脑小血管疾病是因颅内小血管病变导致的脑白质和深部灰质脑组织损伤的一类疾病，患者往往表现出不同程度的认知功能障碍，这种认知障碍具有“执行障碍”的特点，可使患者发生失衡、情绪障碍、排尿障碍等神经功能缺损症状，对患者生活质量和生命安全造成严重威胁，也给家庭和社会造成负担。由于本病的发生和发展机制较为复杂，目前对于其神经影像学改变和神经病理学特征的认知仍有很大的深入研究空间[7]。脑小血管的范畴目前公认的包括小动脉、微动脉、毛细血管以及小静脉，但在临床工作中，学者更多地将本病与小动脉和微动脉血管病导致的损害相联系。目前最新的研究结果显示，有学者通过对受损脑白质进行微观结构观察发现，颅内小血管相关的纤维束微观结构受损极有可能与患者的认知功能障碍有关。但关于脑小血管疾病的更进一步微观生物学改变仍需探索[8]。

笔者在对脑小血管疾病患者的诊疗过程中发现，本病患者有一定概率并发特发性脑积水，其为一种病因不明的病变，表现为脑室扩大，患者在临床上常有步态异常、痴呆以及括约肌功能障碍的症状，与脑小血管疾病的临床症状具有一定的重叠性，容易导致误诊和漏诊。但伴随脑室的不断扩大，患者会相继出现脑室周围白质缺血加重，神经细胞功能抑制，脑脊液空间分布改变等病理变化，不利于预后。因此，针对此类并发特发性脑积水的患者进行早期有效诊断和干预，意义重大。压力性脑积水明显高于交通性脑积水，因此，该指标有助于脑积水和脑血管疾病的鉴别诊断。造成这种情况的原因与“湍流理论”有关，该理论认为，在正常收缩过程中，脑组织的扩张和体积增加可导致脑实质逐渐向脑室和颅骨板移动，使皮质静脉血和脑室脑脊液流出。这种机制有效地确保了恒定的颅内压。交通性脑积水的病理学表现为心室血管、蛛网膜下腔和脑组织的顺应性显著降低，在心脏放松期间，随着皮质静脉的逐渐压缩，心脏收缩期间产生的扩张阻碍了颅骨板的运动，并增强心室的运动，导致脑脊液通过导管的高动态性能，并增加了搏出量。

由于目前尚缺乏统一的标准对脑小血管疾病并发特发性脑積水进行评价，本文选取了常用的Fazekas-scale分级量表以及中脑导水管CSF情况进行分析。Fazekas-scale分级量表是目前神经学领域最常用的评价量表之一，通过对脑室旁和深部白质病变进行拆分量化评价，能够较为客观地反映脑组织病变情况[9]。本研究发现，脑积水组和非脑积水组患者的Fazekas-scale分级情况差异无统计学意义（P>0.05），提示Fazekas-scale分级量表可能无法较为准确地反映脑小血管疾病患者的脑积水进展情况。近年来，有国外学者提出中脑导水管CSF流空征阳性具有诊断特发性脑积水的积极价值[10]，本研究中脑积水组患者中脑导水管CSF流空征阳性率显著高于非脑积水组（P<0.05），与其研究结果基本相符。此外，在探索特发性脑积水定量研究的过程中，笔者发现，使用PC-MRI能够较好地反映CSF流速，而脑积水组中脑导水管CSF流速更高（P<0.05）。这一结果也提示该项检查对于脑小血管疾病并发特发性脑积水的早期诊断具有一定意义。

此外，还有报道称腰椎蛛网膜下腔压力检测也有助于此类患者的诊断，监测时间一般为12～24 h，主要在夜间进行。大多数研究监测腰椎蛛网膜下腔压力，以及脑室内压力和硬膜外压力，监测指标主要包括基本压力、压力波和脉搏压力。一些研究表明，B波的发生率越高，分流后见效的可能性就越大。但也有一些关于B波的研究得到了负面的结果[11]。一般认为，虽然iNPH的颅内压在正常范围内，但颅内压维持在正常值的高水平，可能说明分流的效果好。在一项关于脑脊液引流的试验研究中，结合颅内压>150 mm H2O后预测有效分流的敏感性增加。该方向可能为脑小血管病患者并发特发性脑积水提供一定的辅助诊断价值，其与影像学结果的相关性有待于进一步证实。

综上所述，脑小血管病变特征在MRI上可以较好地显示，通过对白质病变范围的确定可以及时了解疾病程度，而对中脑导水管CSF流空征阳性且CSF流速定量检查水平较高的患者，要警惕特发性脑积水的发生，密切关注病情变化，及时给予有效诊治。

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（收稿日期：2022-10-18）