液基薄层细胞学结合细针穿刺在甲状腺疾病诊断中的应用价值

郭轶萍

【摘要】  目的    分析液基薄层细胞学检查结合细针穿刺细胞学在甲状腺疾病诊断中的应用价值。 方法    选取营口经济技术开发区中心医院2019年5月—2021年5月收治的81例甲状腺可疑结节患者为研究对象，均行细针穿刺及液基薄层细胞学检查，对细胞学诊断结果进行分析，并对组织病理学与穿刺诊断结果进行比较。结果    81例患者均获足够标本，75例（92.59%）细胞学检查与病理学诊断结果一致，其中21例为恶性病变（25.93%），45例为良性病变（55.55%），9例为非肿瘤性病变（11.11%）。甲状腺细针穿刺诊断甲状腺疾病的阳性预测率为96%，特异度为98%，灵敏度为91%。结论    液基薄层细胞学结合细针穿刺检查在甲状腺疾病诊断中具有较高的应用价值，可为临床诊治提供可靠依据。

【关键词】  甲状腺疾病；甲状腺细针穿刺；液基薄层细胞学；诊断价值

Application value of liquid-based thin-layer cytology combined with fine needle aspiration in the diagnosis of thyroid diseases

Guo Yiping. The Central Hospital of Yingkou Economic and Technological Development Zone，The Sixth People's Hospital of Yingkou City，Yingkou，Liaoning   115007

【Abstract】  Objective    Application value of liquid-based thin layer cytology with fine needle puncture cytology in the diagnosis of thyroid disease.Methods    Patients with 81 thyroid suspicious nodule patients with admitted to our hospital from May 2019 to May 2021 were the study object， all done fine needle puncture and liquid-based thin layer cytology examination， Analysis of cytology diagnosis results，Simultaneous comparison of histopathology and puncture cytology diagnosis.Results    81 patients received enough specimens， 75 （92.59%） of among them， cytological examination were consistent with pathological diagnosis. 21 of them were malignant lesions （25.93%）， 45 cases of benign lesions （55.55%）， and 9 were non-tumitable lesions （11.11%）. The positive predictive rate of fine needle puncture cytology  in diagnosis of thyroid disease was 96%， the specificity was 98%， and the sensitivity was 91%.Conclusions    Liquid-based thin cytology with fine needle puncture test has higher application value in thyroid disease diagnosis， can provide a reliable basis for clinical diagnosis.

【Key Words】  Thyroid disease；Thyroid fine needle aspiration；Liquid-based thin-layer cytology；Diagnostic value

中圖分类号：R445.1        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）02-0067-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.022

甲状腺疾病种类繁多，临床表现多样，且部分症状不典型，容易被忽视。以往主要采用触诊检查，即便采用B超、CT、MRI及核素检查等也只能显示病变形态，临床诊断准确率较低。研究发现，超声检查可检出30%～50%的甲状腺结节[1]。甲状腺细针穿刺是甲状腺肿大和结节性疾病常规检查方法，具有安全微创、特异性强、灵敏度高且方便快捷等优势，是当前公认的术前甲状腺结节良恶性首选鉴别方法。液基细胞学检查（liquid-based cytology test，LCT）的应用，能够减少血液、胶质的干扰，使液基薄片的细胞分布更均匀和集中，从而提升临床诊断结果的准确性[2]。近年甲状腺细针穿刺结合液基薄层细胞学检查逐渐被应用于临床诊断甲状腺疾病。本文选取81例患者，进一步研究甲状腺疾病诊断中液基薄层结合甲状腺细针穿刺细胞学检查的应用效果。

1    资料与方法

1.1    一般资料    纳入甲状腺可疑结节病例81例，均于2019年5月—2021年5月在营口经济技术开发区中心医院进行检查。纳入标准：（1）经检查诊断为甲状腺结节；（2）临床资料完整；（3）自愿参与本研究；（4）本研究项目已经医学伦理委员会批准。排除标准：（1）无法耐受检查；（2）精神异常；（3）伴有血液系统疾病。入组病例中男36例，女45例；年龄34～65岁，平均年龄（47.35±2.15）岁；单发结节38个，多发结节43个。56例患者无任何症状，25例因颈前肿物就诊。

1.2    方法

1.2.1    穿刺方法    以超声诊断仪进行穿刺引导，使用高频探头，频率设置为5～12 MHz。在进行操作时，协助患者取仰卧位，垫高颈部使其过伸，充分暴露颈前区。仔细观察患者的结节位置、大小、性质等情况，对局灶性改变或病变组织进行体表定位，并对进针深度进行测量。对患者颈前区消毒后行局麻处理，使用5 mL注射器穿刺，使其处于负压状态，并在病灶不同位置反复进行提插和抽吸操作，20次以上后拔出注射器，并快速将注射器内抽取的组织推至载玻片上进行固定处理，将注射器中残余组织快速推入液基瓶。脱落细胞保存于液体中，将细胞均匀分散，并贴附于载玻片，制成2～3张涂片。

1.2.2    液基细胞学制片    先将已采样的细胞保存液编号，转移至50 mL离心管中，1 000 r/min离心10 min，去上清，加入10 mL缓冲液，震荡充分混匀，过滤；1 000 r/min离心10 min，去上清，加1 mL缓冲液，转移至染色盘上，固定10 min，全自动液基薄层细胞制片机自行染色，制成薄片，二甲苯湿封。

1.3    细胞学诊断分类    依据最新Bethesda系统分为6类：Ⅰ标本无法判读或标本不满意，包括仅有囊液、几乎无细胞及其他，如血液遮盖、凝固假象、干燥假象等；涂片满意：每张涂片上细胞团5～6个，每个细胞团中细胞>10个；以下情况被认为是满意标本：富于胶质的少细胞，可以得出特定诊断的标本，存在明显异型性的标本。Ⅱ良性病变：主要指良性滤泡结节（腺瘤样结节、胶质结节、结节性甲状腺种等）；在适当的临床背景下，慢性淋巴細胞性甲状腺样瘤；肉芽肿性甲状腺炎等。Ⅲ意义不明确的非典型细胞病变或意义不明确的滤泡性病变（AUS/FLUS）；AUS指结构和（或）核的不典型性，但不足以诊断为可疑滤泡性肿瘤、可疑恶性肿瘤和恶性肿瘤。Ⅳ滤泡性肿瘤或可疑滤泡性腺瘤，如为嗜酸细胞（Hürthle细胞型）需注明；滤泡性肿瘤：由滤泡细胞组成，滤泡细胞结构改变明显，核不具备乳头状癌的特征。Ⅴ可疑恶性肿瘤，具有恶性的部分特征，如少数细胞的核沟或核内包涵体，或滤泡性病变，但不足以明确诊断，比如可疑甲状腺乳头状癌、可疑甲状腺髓样癌、淋巴瘤等。Ⅵ恶性肿瘤，具有确定恶性组织学特征的病变情况，甲状腺乳头状癌、低分化癌、甲状腺髓样癌、非霍奇金淋巴瘤等。

1.4    细胞分级相对应的危险度及临床处理    Ⅰ类：由于大多数判读为“标本无法诊断”的结节未被切除，因此很难准确评价其恶性危险度，在很早报道这类手术切除结节中，恶性肿瘤发生率为9%～32%[3]。然而手术切除的结节代表了一个选定的结节群体，或许具有恶性的超声特征，恶性的可能性更高。除非结节完全是囊性的，否则此类结节需要重复穿刺，如果连续2次穿刺均为“无法判读”或“标本不满意”，应根据临床表现考虑密切的临床和超声随访或考虑手术切除。由于囊性病变发生恶性肿瘤的风险较低，大多数初次穿刺报告为“标本无法诊断”的囊性结节，只有在超声检查发现可疑病变时，才需要进行重复穿刺。Ⅱ类：2015年美国甲状腺协会（ATA）《甲状腺结节管理指南》强烈推荐，良性细胞学诊断时不需要立即行进一步诊断研究或治疗。鉴于良性甲状腺细胞学的恶性肿瘤风险非常低，ATA建议根据超声（US）图像的风险分层确定随访。（1）US图像高度可疑结节：12个月内重复US及US引导下细针穿刺细胞学检查（FNA）。（2）US图像低至中度可疑结节：12～24个月复查。如果超声检查有生长或可疑新发的证据，可以重复FNA或重复US继续观察，如果持续生长，重复FNA。（3）US图像显示为极低可疑结节：应用US监测作用有限，如果重复US，应在大于24个月时进行。如果1个结节重复行US引导下的FNA并有第二次良性细胞学的诊断结果，则不再需要US监测该结节[4]。Ⅲ类：根据《2015年美国甲状腺协会（ATA）甲状腺结节管理指南》诊断性手术切除（腺叶切除术）是该诊断的长期确立的处理标准。然而，在考虑临床和超声特征后，分子检测可用于补充恶性肿瘤风险评估，而非直接进行手术[4]。Ⅳ类：对于诊断为滤泡性肿瘤（ Hurthle细胞型）或可疑滤泡性肿瘤（Hurthle细胞型）的患者，诊断性手术切除是惯用的临床处理标准。然而，对于所有甲状腺结节来说，都应该在临床决策中考虑到患者意愿、临床以及超声改变的特点。根据2015年美国甲状腺协会的指导方针，分子检测可用于协助恶性风险度评估，而非直接进行手术决策。Ⅴ类：由于疑似恶性肿瘤（SFM），可疑甲状腺乳头状癌（PTC）这一类别中有相对较高的恶性率，对此类患者建议临床手术治疗，通常考虑针对恶性肿瘤的手术设计，最常采用的是甲状腺全叶切除，经验丰富的术者操作使该手术具有良好耐受性[5]。Ⅵ类：对于FNA判读确定为PTC的患者推荐进行外科会诊；没有必要按细胞学区分PTC亚型，且通常不影响临床处理。是否进行手术和手术范围（腺叶切除与甲状腺全切除）取决于患者的年龄、总体健康状况及肿瘤的大小和超声学特征。PTC的细胞学诊断几乎总是导致甲状腺手术，部分患者积极检测可以替代立即手术，包括具有极低风险的肿瘤（如无临床转移或局部浸润证据，以及无侵袭性肿瘤细胞学或分子证据的微小乳头状癌）[4]。

1.5    病理组织检查与分类    手术完成后采集病灶组织，对其进行病理组织检查，并对其进行分类：（1）恶性病变：甲状腺滤泡状癌、甲状腺乳头状癌及甲状腺髓样癌；（2）良性病变：包括单纯性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及桥本病。

1.6    觀察指标    分析细胞学诊断结果，并对穿刺细胞学结果与组织病理学结果进行比较。

2    结果

2.1    细胞学与对应组织学    不同类型细胞学分类及对应组织学特征见封三图1。

2.2    术后病理学与穿刺细胞学诊断结果对比    81例患者中，2例为涂片不满意（2.47%），57例细胞学诊断为良性（70.37%），22例为恶性（27.16%），见表1。

2.3    穿刺细胞学与组织病理学诊断结果对比    本研究所选患者经穿刺细胞学检查诊断为良性结节57例，经病理检查证实为良性54例，另外3例为甲状腺乳头状癌被误诊为良性。诊断为恶性22例，均予以手术切除，术后病理证实为恶性21例，另外1例为良性，其疾病为甲状腺肿。2例涂片不满意，其中1例手术，术后病理证实为甲状腺肿，另1例每半年超声随访1次，结节无明显变化，予以继续随访，具体检查结果见表2。从中可以看出，细胞学诊断中，甲状腺肿的符合率达92.86%，甲状腺腺瘤及慢性淋巴细胞性甲状腺炎的符合率达100%，恶性甲状腺癌的符合率达95.45%。

3    讨论

甲状腺结节是临床常见病症之一，发病率较高，多数为多发结节，且以良性结节居多，但恶性病变一旦发生，若无法得到有效诊治，可危及患者生命。许多恶性结节起病隐匿，症状、体征及实验室检查结果又与良性结节相似，给患者带来了经济负担和痛苦，及早对甲状腺结节良恶性病变进行鉴别诊断，是改善患者预后的关键。液基薄层细胞学检查是一种新型的细胞制作技术，具有较传统细胞学检查更高的涂片质量，背景干净，能够清晰染色，且细胞数量丰富，具有较高的标本满意度。有研究报道，液基薄层细胞学检查能够获得与传统细胞学检查相当的诊断效率， 并且在甲状腺穿刺细胞学诊断中只需要应用1～2张液基薄层细胞学涂片即可完成。随着对该项检查研究的不断深入，越来越多的研究发现，将液基薄层细胞学检查与细针穿刺联合应用，能够充分发挥出这两种检查方法的优势，有效提升临床对甲状腺相关疾病的诊断准确率，从而为诊治提供有价值的参考信息。

在超声引导下对甲状腺疾病患者行细针穿刺组织检查，可满足临床病理诊断需求，由于该种检查在超声动态监控下进行，可准确把握进针深度及角度，减少或避免对于周围血管或组织的损伤，更为准确地判断患者病情。甲状腺细针穿刺是甲状腺肿大和结节性疾病常规检查方法，怀疑存在甲状腺结节的患者如有以下适应证都要行甲状腺穿刺检查：直径>1 cm的低回声结节；直径<1 cm，但超声检查发现有与恶性病变相关征象的结节，如低回声或边界不规则、细长型、微小钙化或结节内血流信号紊乱等[6]。

研究发现，细针穿刺在甲状腺疾病诊断中准确率、特异度及灵敏度分别为95%，92%及83%[7]。其次，穿刺活检属于一种微创术式，可减少创伤，具有操作简单、安全性高及阳性率高等优势，多数患者可接受。但其结果准确度取决于穿刺抽吸的细胞量和制片技术，还会受甲状腺结节个体差异、操作者技术水平等因素影响，所以对于细胞学结果不满意但超声考虑恶性结节的患者，必要时还应予以重复穿刺或手术切除，术中采集标本进行病理诊断。国外有研究报道[8]，在穿刺现场若能够快速染色对其满意度情况进行评价，对于不满意者及时进行再次穿刺，能够在较大程度上减少标本不满意的情况出现。LCT在胸腹水、肺泡灌洗液、宫颈细胞学等诸多领域均应用广泛，且近年来在甲状腺疾病患者中也得到应用。甲状腺组织具有非常丰富的血供，且滤泡胶质较多，采用传统涂片检查时细胞容易被胶质、血液等遮盖，进而影响检查结果的可靠性。与传统涂片不同，LCT先固定后制片，再经过巴氏染色后透明湿封，可较为清晰地显示细胞核细微结构，从而更为准确地判断其良恶性。

本研究中，81例患者中22例恶性病变，与细胞学检查结果只有1例不符。研究发现，穿刺活检对于甲状腺疾病诊断的假阴性、假阳性发生率分别为2%～19%、3%～5%[9]。究其原因：（1）穿刺时未取到病变组织；（2）穿刺针较细，无法提供充足细胞标本；（3）细胞学本身所具有的局限性；（4）操作人员手法不熟练。与传统细胞学涂片相比，应用LCT涂片可有效减少背景白细胞、胶质成分的干扰，更清晰地显示病变情况，提高检查阳性率。有研究发现，采用LCT涂片可取得与传统涂片相当的诊断效率，其诊断灵敏度、特异度分别为66.7%及100.0%[10]。相较于传统涂片来说，液基薄层细胞学涂片仅需1～2张即可满足诊断需求。甲状腺结节细针穿刺细胞学作为术前判断其良恶性的重要手段，与LCT制片技术相结合，能够显著提高阳性预测值，为甲状腺结节诊断分流提供重要依据，显著提升临床对甲状腺结节的术前诊断效率[11]。

综上所述，液基薄层细胞学检查联合细针穿刺在甲状腺疾病，尤其是甲状腺结节诊断中，可有效提高诊断准确率，以指导临床制定治疗方案。

参考文献

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（收稿日期：2022-10-11）