超声引导下前锯肌平面阻滞在乳腺微创旋切术中的应用

林少标　李国权　邓海泽

【摘要】  目的    研究超声引导下前锯肌平面阻滞（SAPB）在乳腺微创旋切术中的應用价值。方法    选择2020年3月—2022年3月在惠州市第六人民医院需要接受超声引导下乳腺肿物微创旋切术治疗的200例患者，将其按照归倾向匹配的方法分为SAPB组（接受超声引导下前锯肌平面阻滞麻醉）和局部浸润麻醉组（接受传统局部浸润麻醉）。对比2组患者手术后不同时点的疼痛和镇静评分、术毕血压和心率、术中麻醉药物使用总剂量以及术后并发症发生率。结果    术后60，120，240以及480 min，SAPB组的疼痛评分均明显低于局部浸润麻醉组（P<0.05）；术后60，120，240以及480 min，SAPB组的镇静评分均明显稳定于局部浸润麻醉组（P<0.05）；SAPB组的丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量均明显少于局部浸润麻醉组（P<0.05）；手术完毕时SAPB组的收缩压明显高于局部浸润麻醉组，心率和舒张压则明显低于局部浸润麻醉组（P<0.05）；SAPB组并发症发生率为5%，明显低于局部浸润麻醉组的20%（P<0.05）。结论    对需要接受乳腺肿物微创旋切术治疗的患者，采用超声引导下前锯肌平面阻滞麻醉方式，有助于减少麻醉药物用量，可避免术后出现明显的疼痛，有利于加快康复进程，值得临床推广。

【关键词】  乳腺多发肿物；乳腺微创旋切术；超声引导；前锯肌平面阻滞

Application of ultrasound-guided serratus anterior plane block in minimally invasive breast atherectomy

Lin Shaobiao，Li Guoquan，Deng Haize.The Sixth People' s Hospital of Huizhou City，Huizhou，Guangdong    516200

【Abstract】  Objective    To study the application value of ultrasound-guided serratus anterior plane block （SAPB） in minimally invasive breast atherectomy.Methods    A total of 200 patients who needed ultrasound-guided minimally invasive atherectomy for breast tumors in our hospital from March 2020 to March 2022 were selected， and they were divided into SAPB group （according to the method of regression propensity matching） （receiving ultrasound-guided atherectomy）. Inferior serratus anterior plane block anesthesia） and local infiltration anesthesia group （received surgery under traditional local infiltration anesthesia）. The pain and sedation scores， postoperative blood pressure and heart rate values， the total dose of intraoperative anesthetics and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups of patients at different time points after surgery.Results    At 60， 120， 240， and 480 minutes after the operation， the pain scores of the SAPB group were significantly lower than those of the local infiltration anesthesia group（P<0.05）。At 60， 120， 240 and 480 minutes after the operation， the sedation score of the SAPB group was significantly stable compared with the local infiltration anesthesia group（P<0.05）.The dosages of pofol， remifentanil and sufentanil were significantly lower than those in the local infiltration anesthesia group（P<0.05）; comparing the blood pressure and heart rate at the end of the operation， the systolic blood pressure in the SAPB group was significantly higher than that in the local infiltration anesthesia group， and the heart rate and heart rate were significantly higher than those in the local infiltration anesthesia group. The diastolic blood pressure was significantly lower than that of the local infiltration anesthesia group（P<0.05）; compared with postoperative complications， the incidence of complications in the SAPB group was 5%， which was significantly lower than that in the local infiltration anesthesia group， 20%， with significant differences between the two groups（P<0.05）.Conclusion    For patients who need to undergo minimally invasive atherectomy for breast tumors， the use of ultrasound-guided serratus anterior plane block anesthesia is helpful to reduce the amount of anesthetics and avoid obvious pain in patients after surgery. It is beneficial to speed up the recovery process， and this method is worthy of clinical promotion and adoption.

【Key Words】  Multiple breast tumors；Minimally invasive breast atherectomy；Ultrasound guidance；Serratus anterior plane block

中圖分类号：R655.8        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）02-0001-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.001

乳腺疾病在众多妇科疾病中有较高的发病率，由于该类疾病会随着时间的推移出现病灶转移的情况，极大地降低患者的生活质量和身体健康水平，故尽早采取有效的治疗措施十分关键。手术治疗可直接对病变的乳腺组织进行切除，阻止病灶扩散，以此来实现治疗目标[1]。近些年，得益于医疗技术的发展，乳腺微创旋切术具有十分显著的微创优势，不会留下明显瘢痕，与传统术式相比，有着较为突出的安全性[2-3]。该手术大多采用局部麻醉，存在麻醉效果不确切，以及术中需要多次加药等问题，且麻醉药物剂量过大会对患者的意识造成影响，这就要求临床寻找和探究可降低麻醉药物剂量的方法[4-5]。随着临床研究的深入，前锯肌平面阻滞方式被提出，有相关报道指出，其可对乳腺区域的前外壁神经外支进行阻断，具有较好的镇痛价值，可减少并发症[6]。本研究将SAPB方式与超声相结合，分析应用于接受乳腺微创旋切术治疗患者的效果，报告如下。

1    资料与方法

1.1    临床资料    选择2020年3月—2022年3月在惠州市第六人民医院需要接受超声引导下乳腺肿物微创旋切术治疗的200例患者，将其按照归倾向匹配的方法分为SAPB组（接受超声引导下前锯肌平面阻滞麻醉）和局部浸润麻醉组（接受传统局部浸润麻醉）。SAPB组年龄36～58岁，平均年龄（47.50±4.14）岁，体质量指数（BMI）22～24 kg/m²，平均（23.13±2.14）kg/m²，患病时长4～12个月，平均（8.12±2.33）个月。局部浸润麻醉组年龄37～57岁，平均年龄（47.30±4.04）岁，BMI 21～24 kg/m²，平均（23.67±2.15）kg/m²，患病时长3～12个月，平均（7.78±2.13）个月。2组患者的一般资料无明显差异（P>0.05），可比较。

1.2    纳入和排除标准    纳入标准：（1）单侧乳腺实性肿块（单发或多发）；乳腺超声诊断提示双侧乳腺低回声结节，单独乳腺超声或乳腺超声和钼靶的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）综合评估为Ⅱ～Ⅳc类病灶，患者有强烈的手术意愿；（2）肿块最大径≤ 3 cm；（3）手术全程应用安柯微创旋切系统；（4）无循环系统、呼吸系统、中枢神经系统及血液性疾病病史；（5）无药物过敏史；（6）术前各项检查提示无麻醉及手术禁忌。排除标准：（1）术中因任何原因中断手术的患者，转为开放性手术患者；（2）病灶与胸肌、皮肤粘连的患者；（3）术前高度怀疑恶性病变患者。

1.3    方法    麻醉方法：（1）SAPB组：患者取侧卧位，在患侧胸廓锁骨中线的矢状平面放置超声线型探头，确定腋中线第五肋位置，超声覆盖在第五肋骨，识别背阔肌、大圆肌和前锯肌。常规消毒铺巾后，采用平面内法，于前锯肌平面浅层回抽无血无气后，注入0.4%盐酸罗哌卡因30 mL。（2）局部麻醉组：常规消毒铺巾后用旋切刀切口、超声引导下于针道、乳腺肿物周围注射10～20 mL浓度为0.4%的盐酸罗哌卡因。

手术方法：予安珂真空辅助微创旋切术治疗。 先利用超声技术进行肿块定位，并在皮肤表面标记，选择适宜的穿刺点，超声引导下穿刺，根据患者肿块直径与数量选择适宜旋切长度，刀头在超声指导下进入病灶部位多次旋切及吸抽，以超声影像中病灶消失为标准，并进行穿刺点消毒，加压包扎止血。2组在手术过程中根据患者疼痛程度予追加局麻药物。

1.4    观察指标    （1）疼痛评分。选择视觉模拟评分法，在手术完毕后的60，120，240以及480 min指导患者进行自主标注，0分无痛，10分为无法耐受的剧痛。（2）镇静评分。选择Ramsay镇静评分评估患者术后60，120，240以及480 min的镇静情况，得分范围为1～6分，2～4分说明镇静效果良好，得分低于2分说明患者存在比较明显的焦躁反应，得分5～6分说明镇静过度，即对外界刺激反应较低。（3）记录2组手术完毕时刻的收缩压、舒张压和心率，手术过程中合计使用的麻醉药物剂量，以及术后并发症发生情况。

1.5    统计学方法    采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组手术完毕后不同时点的疼痛评分比较    在术后60，120，240以及480 min，SAPB组的疼痛评分均明显低于局部浸润麻醉组（P<0.05），见表1。

2.2    2组患者手术完毕后不同时点的镇静评分比较    在术后60，120，240以及480 min，SAPB组的镇静评分均明显稳定于局部浸润麻醉组（P<0.05），见表2。

2.3    2组患者手术中麻醉药用量对比    SAPB组的丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量均明显少于局部浸润麻醉组（P<0.05），见表3。

2.4    2组患者手术中血压和心率情况对比    SAPB组的收缩压明显高于局部浸润麻醉组，心率和舒张压则明显低于局部浸润麻醉组（P<0.05），见表4。

2.5    2组患者并发症发生情况对比    SAPB组并发症发生率为5%，明显低于局部浸润麻醉组的20%（P<0.05），见表5。

3    讨论

乳腺疾病是当今严重危害女性身体健康的疾病之一，主要由乳腺上皮细胞出现增殖和转移，并恶化导致，具体病因目前医学界尚未给出确切的阐释。尽早诊断和治疗，对于延长生命周期，提高生存质量均有着十分明显的意义[7]。手术治疗是首选方式，在众多术式中，无论是乳腺微创旋切术还是其他根治术，都存在令临床颇为头疼的问题，即手术的操作部位在胸部，患者很容易在术后出现较为明显的疼痛感，不仅会影响呼吸功能和行为能力，还容易引发感染，严重时可降低手术效果和康复质量[8]。此外，手术过程中麻醉药物的大剂量使用，会导致患者在术中出现意识丧失和肢体抽搐，以及过敏和低血压休克等，同样不利于术后恢复[9]。因此，对于乳腺手术患者而言，如何在尽可能有效镇痛的同时降低麻醉药物使用量，是临床普遍关注的问题。

随着医学研究的深入，作为一项全新的、有着较高安全性的镇痛方式，SAPB于2013年被首次提出，该方式的镇痛路径和原理在于：在胸部前锯肌的表面或者内部注入麻醉药物，肋间神经外侧支得到充分浸润的同时，可确保胸背和胸长神经也得到同样的麻醉干预，以此来实现胸部有效镇痛[10]。本次研究中，SAPB组在术后60，120，240以及480 min的疼痛和镇静评分都明显优于局部浸润麻醉组（P<0.05）。在手术操作过程中，为了防止病变细胞出现扩散和转移，一般需要将乳腺和部分胸肌切除，SAPB阻滞中的前锯肌位置固定，容易查找与注射局麻药物，具有容易操作的优势。不过前锯肌位置表浅，直接麻醉有时候很难较为准确地给药，借助超声可获得较为清晰的前锯肌及其周边组织的解剖图像，更有利于麻醉注射到位。罗哌卡因通过抑制神经细胞钠离子通道来实现阻断神经兴奋与传导[11]，利用超声引导注射该药物，可将前锯肌有效麻醉，麻醉效果持久。本研究发现，SAPB组的麻醉药物总剂量明显低于局部浸润麻醉，血压和心率也比局部浸润麻醉更加平缓（P<0.05）。SAPB组接受的麻醉途径和方式可有效阻滞T2～9的肋间神经外侧皮支，获得良好的麻醉效果[12]。该组的丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量较少，但和较大剂量的局部浸润麻醉组一样，都顺利地完成了手术，且心率和血压更接近于术前。说明SPAB组的麻醉效果较为持久，可降低术中麻醉药物的追加量，避免患者在术后出现苏醒延迟和血压降低的情况。本研究发现，SAPB组的并发症发生率为5%，明显低于局部浸润麻醉组的20%（P<0.05）。并发症的出现和手术操作、麻醉药使用量以及术后患者的状态等有着较为密切的关联，SPAB术后镇痛效果较好，疼痛感较轻，可避免局部浸润剂量大使其感觉不适，具有较高的安全性。

综上所述，对需要接受乳腺微创旋切术的患者给予超声联合前锯肌平面阻滞麻醉，可减少麻醉药物使用量，确保患者在术后获得较为舒适的镇痛体验，降低并发症发生率，值得推广。

参考文献

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（收稿日期：2022-10-05）