渐进性抗阻力运动应用于MHD合并肌少症患者的效果

彭丹丹

东部战区总医院肾脏科,江苏省南京市 210006

肌少症即骨骼肌减少症,指骨骼肌质量减少、肌力减退和肌肉功能下降,继而影响患者的日常坐立、行走等动作行为,造成日常生活自理能力异常。调查显示维持性血液透析(Maintenance hemodialysis ,MHD)患者发生肌少症的概率高达68%,较普通人群伴肌少症的死亡率和残疾率显著增加[1]。因此尽早识别并给予对应干预措施非常有必要。目前物理干预是临床常用的治疗方法。临床传统给予的护理干预措施中,除营养干预、透析护理外,运动干预主要包括散步、慢跑等,能一定程度改善患者的肌肉功能,但由于上述运动干预措施改善肌肉功能的针对性不够,因此干预效果一般[2]。抗阻力运动即是肌肉克服外来阻力进行的主动运动,已有研究表明其可改善老年性肌少症患者的肌肉质量,提升其日常生活活动能力和生活质量[3]。渐进性抗阻力运动(Progressive Resistance Exercise,PRE)是根据每位个体制定循序渐进的抗阻力功能训练。目前关于MHD患者进行运动锻炼的安全性和有效性已得到证实[4],但关于MHD合并肌少症进行PRE锻炼的相关报道鲜有,其可能会在保证患者安全性的基础上改善其肌肉功能,值得研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准,选择2021年1—12月于我院接受治疗的86例MHD合并肌少症患者为受试对象,按随机数字表法分为常规组和PRE组,各43例。其中常规组男22例,女21例;年龄45～65岁,平均年龄(56.20±6.11)岁;透析龄:3～8年,平均透析龄(6.28±1.52)年;BMI 19～24kg/m2,平均BMI(22.46±1.50)kg/m2;原发肾病:糖尿病肾病10例,慢性肾炎综合征25例,高血压相关肾损害8例;文化程度:小学以下13例,初中20例,高中及以上10例。PRE组男26例,女17例;年龄46～67岁,平均年龄(57.40±6.45)岁;透析龄:3～10年,平均透析龄(6.44±1.39)年;BMI 19～24kg/m2,平均BMI(22.40±1.31)kg/m2;原发肾病:糖尿病肾病12例,慢性肾炎综合征21例,高血压相关肾损害10例;文化程度:小学以下12例,初中16例,高中及以上15例。两组资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)规律透析时间在3个月以上,且男性RSMI<7.26kg/m2,女性RSMI<5.45kg/m2,符合肌少症的诊断标准[5];(2)肌力≥Ⅲ级;(3)上肢内瘘透析;(4)年龄18～70岁;(5)无躯体功能障碍性疾病;(6)耐受本研究的运动干预方案;(7)知情同意。排除标准:(1)心血管支架植入者、人工膝关节置管;(2)合并心衰、心律失常、心包积液、恶性肿瘤等严重疾病;(3)近3个月内有出血或感染史;(4)原发性肌少症;(5)脊柱或四肢骨关节疾病;(6)肢体残疾。

1.3 方法 所有患者根据病情选择相应的透析器、透析液及透析方式。

1.3.1 常规组:采用常规干预。(1)宣教肌少症的病因、目的和护理方法,并给予饮食、用药指导。(2)透析护理:做好透析准备工作,透析过程中密切观察患者的血压、心率等体征及病情变化,每1小时记录1次血压,针对透析过程中出现的低血压、失衡综合征等并发症给予救治处理;监护血管通路,观察穿刺处是否有肿胀、渗血等异常情况,如有异常及时对症处理。(3)运动干预:主要为无阻力运动,患者可自行选择散步(80～90步/min)、慢跑(7～8km/h)、上下楼梯等(10～20个阶梯/min),每次运动30～60min,每周运动3次。(4)营养干预:根据患者机体的营养状态给予个性化的营养干预,以高蛋白、高膳食纤维、低糖、低饱和脂肪酸为主,同时注重维生素、无机盐的供给。可视情况补充乳清蛋白粉。

1.3.2 PRE组:在常规组基础上开展PRE。(1)于透析前1～2h进行运动,每周进行3次运动。(2)PRE实施内容:①下肢脚踝负重+上肢弹力球运动:第1周:脚踝不负重,使用股四头肌训练版行低强度的抗阻运动,先热身5min以防止运动损伤,热身动作包括关节伸展、无负荷踏车,以及按摩、拍打、牵拉肌肉。然后进行单腿10×10(单腿抬高放下算1次,10次为1组,1次做10组)的下肢高抬腿抗阻力运动,完成1次10×10后交换腿进行,间歇可休息5s;根据患者情况,每周或每2周脚踝负重0.5kg(单脚),直至5kg(单脚),在增加脚踝负重的同时需将训练版的角度渐进性缩小(150°～90°),直到去掉。②非内瘘侧的手握弹力球,最大限度保持3～5s为1次,放松、循环10次为1组,进行10×10的上肢抗阻运动,根据患者情况循序渐进地对弹力球施压。(3)注意事项:①运动时以心率达到最大心率(220-年龄)的60%～80%为宜,运动强度从低强度(主观疲劳感觉 9～11 分)开始,逐渐增加至中强度(主观疲劳感觉 12～13 分);运动期间每间隔15min检测1次心率,如患者运动感到吃力,应停止运动。②血压超过200/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)或低于110/50mmHg、心率<60次/min、动脉血氧饱和度<88%、透析间期体重增加>5%、血管通路难以建立等任何影响运动的症状,应不进行运动。③如运动期间低血压或高血压发作、超过最大心率、低血糖、头晕、面色苍白、呼吸困难等情况时,应立即停止运动。两组患者均观察12周。

1.4 观察指标 (1)肌肉力量:于干预前、干预12周后,采用手部握力(HGS)法评估肌肉力量,使用EH101(香山牌,中国广州)电子握力计进行测量。患者站立、健侧肢体自然下垂,尽力使用电子握力计测量3次,每次间歇5s,取其最大值。(2)肌肉功能:于干预前、干预12周后,用日常步速评估肌肉功能,选择 6m的平地,让患者按日常速度行走,计算患者步行每6米的速度。(3)躯体功能:于干预前、干预12周后,采用简易躯体功能量表(SPPB)[6]评估,包括站立、平衡测试、 4m步速测试和 5 次座椅站立测试3项内容,根据测试耗时计分,每项得分0～4分,总分0～12分,得分越高表示患者的躯体功能状态越好。(4)骨骼肌质量:采于干预前、干预12周后,用双能线吸收测定法测量患者的骨骼肌肌量,用四肢骨骼肌量/身高的平方,得出骨骼肌质量指数(SMI),并测量上臂肌围和小腿围。

2 结果

2.1 两组肌肉力量、肌肉功能、躯体功能对比 干预前,两组的HGS、日常步速、SPPB评分比较无统计学差异(P>0.05);干预12周后,PRE组的HGS、日常步速大于常规组,SPPB得分高于常规组,且组间比较具有统计学差异(P<0.05),见表1。

表1 两组肌肉力量、肌肉功能、躯体功能对比

2.2 两组骨骼肌质量对比 干预前,两组的SMI、上臂肌围、小腿围比较无统计学差异(P>0.05);干预12周后,PRE组的SMI、上臂肌围、小腿围均大于常规组,且组间比较具有统计学差异(P<0.05),见表2。

表2 两组骨骼肌质量对比

3 讨论

MHD患者的营养物质摄取不足或丢失过多、机体持续处于微炎症状态、透析过程中的蛋白质丢失、低水平的合成代谢激素、相关并发症的发生等原因均为肌少症发生的高危因素。既往针对肌少症的干预中,多要求患者在透析间期进行慢跑、步行等锻炼措施,但实践发现在改善肌少症相关症状的效果欠佳。目前透析中运动实施指南尚未给出针对运动的方法、强度、周期等方面的具体指导,如何使得透析中的运动干预系统化、规范化是临床亟待解决的问题。本研究参考董志娟[7]的设计的透析中运动方案,旨在为PRE对MHD伴肌少症患者透析中的运动干预提供借鉴。

机体的绝对肌力与肌肉的横截面积正相关[8]。本文发现,PRE组的SMI、上臂肌围、小腿围均大于常规组(P<0.05),说明PRE能显著改善MHD伴肌少症患者的骨骼肌质量。首先,PRE根据每位患者的肌力制定训练时的阻力的大小,并循序渐进地增加训练的阻力,能保证患者运动的依从性和完成度。肌肉通过克服外来阻力做主动收缩运动,抗阻运动过程中可促进骨骼肌蛋白质合成,降低蛋白质分解;并使肌肉的超微结构进行重构,还能刺激胰岛素生长因子-1等生长因子的释放,促进卫星细胞的增殖与分化,可增加肌纤维的数量和稳定性,改变骨骼肌形态,从而改善骨骼肌质量,并增强肌肉力量,并增加患者的四肢周径[9]。此外,陈管洁等[10]的报道中证实:为期18周透析运用抗阻运动方案,患者未出现运动相关肌肉损伤、异常血流动力学波动等异常情况,表示安全性良好,以及进行哑铃、弹力带、沙袋、负重踝关节保护套等抗阻运动措施可显著改善MHD合并肌少症患者的骨骼肌质量(小腿围、上臂肌围等人体测量学指标),表明抗阻运动具有良好的应用效果,本研究进一步证实了抗阻运动在改善肌少症相关指标的有效性和临床价值。

本文结果显示:干预12周后,PRE组的HGS、日常步速大于常规组,SPPB得分高于常规组(P<0.05),说明PRE能增加MHD伴肌少症的肌肉力量和肌肉功能,从而改善躯体功能。经分析,PRE一方面可促进骨骼肌的蛋白质合成、降低蛋白质分解;另一方面可增强肌肉线粒体功能,维持骨骼肌的能量供应,减少骨骼肌细胞凋亡;并能增骨骼肌的抗氧化能力,减少氧化应激,从而改善骨骼肌老化、氧化损伤引起的肌肉萎缩和骨骼肌功能障碍[11];还可增加收缩蛋白含量和肌肉体积,可促进肌纤维由Ⅰ型向Ⅱ型(快肌或糖酵解肌肉纤维)转化,使得Ⅱ型肌纤维的占比增加,促进机体肌纤维增粗,增强肌肉力量和体积。另外,抗阻运动还可提升自噬相关蛋白表达,增加骨骼肌线粒体自噬能力,促进线粒体重塑,以维持骨骼肌稳态,预防肌肉萎缩,提高肌纤维的质量[12],从而提高肌肉的力量与功能,改善患者的躯体功能。

综上所述,PRE应用在MHD伴肌少症中,能显著提高患者的骨骼肌质量,改善其肌肉肌力与肌肉功能,从而增强躯体功能。