基于目标管理护理路径在小肠瘘切除术患者中的应用效果分析

周淑玫 邱楚杰

厦门大学附属第一医院,福建省厦门市 361000

小肠瘘手术患者术前大多需要数月的禁食、禁水及营养支持,长期的胃肠旷置不仅阻碍患者术后消化道功能的恢复,还会造成机体营养丢失,对手术整体效果影响巨大。肠内营养(Enteral nutrition,EN)是腹部外科重症患者常用的治疗手段,与肠外营养支持(Parenteral nutrition,PN)相比具有维持肠瘘患者肠道黏膜连续性、缓解局部炎性反应等优势[1-2]。以往关于EN给予途径存在颇多争议,对于肠瘘切除手术患者而言不仅要考虑营养饲入效率、安全性问题,还应该考虑营养支持途径对肠液漏出量的影响。而鼻肠管饲入路径对肠道的刺激更小,因此成了小肠瘘切除手术患者EN途径的首选[3]。2015年东部战区总医院的研究者们发现肠瘘手术患者实施鼻胃管EN可以促进术后胃肠道功能的恢复;此外,随着食糜回输技术的应用有效解决了水电解质紊乱的问题。但在临床实践中,经鼻肠管EN依然会导致患者出现胃动力紊乱,出现腹胀、呕吐等不耐受现象[4]。基于目标管理护理路径可以制定统一路径,强调团体参与及客观衡量的目标,通过目标奖励机制来提升护理小组工作的积极性,最终实现目标[5]。本文分析基于目标管理护理路径的经鼻肠管EN在小肠瘘切除术患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 基线资料 选取2021年3月—2022年3月我院行小肠瘘切除术患者84例,按照随机数卡片法(1∶1)分成两组。对照组42例,男28例,女14例;年龄26～67岁,平均年龄(45.3±7.1)岁;病程17～60d,平均病程(41.1±7.2)d。研究组42例,男23例、女19例;年龄31～63岁,平均年龄(44.7±5.8)岁;病程23～54d,平均病程(38.7±8.5)d。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选择标准 (1)纳入标准:①均确诊为小肠瘘患者且择期进行切除手术治疗者;②年龄18～80岁;③经消化道造影明确瘘口位置,肠瘘充分引流、腹腔感染有效控制,有充足小肠供营养消化吸收;④患者及家属对治疗中的特殊检查、有创操作及风险知情,自愿签署试验同意书;⑤经医院伦理委员会批准。(2)排除标准:①结肠瘘、十二指肠瘘、重症胰腺炎等疾病;②肠瘘出血量>500ml/d者、无法置入回输管者;③临床资料不完整。

1.3 方法 EN治疗:鼻肠管置于十二指肠中,长度依据患者情况选择范围为70～100cm。给予静脉补液以维持内环境稳态及机体所需液体量。EN能量目标计算公式30kcal/kg×体质量kg。肠内营养制剂使用TPF-DM,初始剂量为糖盐水250ml,以20ml/h速率泵入,间隔2h评估是否出现不耐受(腹胀、腹泻)并调整制剂泵入速度;第2天糖盐水500ml,泵入速率为50ml/h;第3天糖盐水500ml、肠内营养混悬剂500ml,随后依据患者耐受情况适量增加营养混悬剂量和浓度(量和浓度同时增加)。

1.3.1 对照组进行常规护理。(1)经鼻肠管肠内输注前需检查患者置管外留长度并取半卧位,确保管道有效性同时不会出现反流;(2)注意控制肠内输注的速度由慢到块,温度控制在37～39℃,降低胃肠道刺激。(3)定时检查造口袋中是否有反流肠内营养液,若存在反流液则及时调节导尿管置入深度;若患者有腹胀情况需降低肠内输注速度。(4)肠液回输。将近端肠管引出的肠液回收,经双层撒布过滤后灌入无菌收集瓶中,再使用输液器向远端造口回输。

1.3.2 研究组开展基于目标管理护理路径的EN护理干预。(1)组建目标管理路径护理小组。由护士长担任组长,选取资深(工作时间≥5年)中级护师为组员,小组成员8～10名。(2)组员培训及考核。培训的内容包括“小肠瘘切除术护理要点”“经鼻肠管EN相关知识”“目标管理护理路径内容及应用”“肠内营养耐受性评估方法”等,每个知识点分别有理论课程及临床实践2个课时安排,共8个课时。培训结束后统一考核,合格后方可入组。(3)制定护理管理目标。组员全面评估患者的病情情况,制定提升患者肠内营养耐受性为总体护理目标,明确每位成员的职责,以提升改善营养状态及护理服务质量为次目标。(4)目标护理路径的实施。①降低肠内营养不耐受护理路径。肠内营养耐受性评估量表从腹胀、腹泻、腹痛、恶心/呕吐、肠鸣音、误吸等维度进行评估。a.腹痛/腹胀。轻度腹痛腹胀则维持营养液输注速度,每间隔8h检查1次;中重度患者降低输注速度或停止肠内营养,根据临床表现行腹部彩超检查是否出现肠梗阻,无肠梗阻则根据肠道消化和蠕动情况使用促动力药物,针对患者计算每日摄入热量。b.腹泻。轻度患者保持原输注速度,每间隔8～12h复查1次;中重度患者输注速度降至原来50%,每间隔6h复查1次,可使用止泻药物;若腹泻持续超过48h则可更换为短肽营养剂,必要时停止EN。c.恶心/呕吐。Ⅰ级患者检查鼻肠管是否发生脱落、移动,每间隔12h复查;Ⅱ～Ⅲ级患者输注速度降至原来的50%,或立即停止EN,使用肠胃促动力药物治疗,每间隔8h复查。d.肠鸣音。轻度患者维持原输注速度,中重度患者立即停止EN,按照医嘱使用药物。e.误吸。Ⅰ级患者需加强口腔评估,定时翻身、吸痰等,保持气囊压力在25～30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),头部抬高约30°;Ⅱ级患者暂停EN,实施支气管肺泡灌注,可使用胃肠促动力药物,每6h复查1次。②改善营养状态。加强对患者营养风险评估,依据患者能量代谢水平来控制输注速度,准确计算患者基础能量消耗及每天平均能量消耗量,把控机体营养摄入状况。③优化EN执行流程。常规的EN执行流程主要包括准备工作、管道放置及固定、营养液泵入量和速度控制、管道通畅管理及维护等。优化执行流程后变为“准备工作→制作喂养管道标识→管道放置→导管固定→营养液泵入量及速度→营养液温度控制→管道维护(保持畅通)→患者体位选择→做好详细记录→终末处理”等,细化每个流程的护理内容,以提升患者舒适度为标准,降低并发症发生风险。

1.4 观察指标 (1)EN营养耐受性评估。分别于干预前、干预后对两组患者进行肠内营养耐受性评价:腹痛,无症状计0分,轻度症状计1～2分,中度计3分,重度计5分,极度计8分;腹胀、腹泻,无症状计0分,轻度计1～2分,中度计3分,重度计8分;恶心/呕吐无症状(Ⅰ级)计0分,轻度(Ⅱ级)计1～2分,中度(Ⅲ级)计3分,重度(Ⅳ级)计8分;肠鸣音<4次/min或>5次/min,计3分;肠鸣音亢进>10次/min或消失,1次/3～5min,计8分;误吸轻度(Ⅰ级),即误吸量<1ml计3分,中重度(Ⅱ级)即呼吸道中抽吸胃内容物>1ml,计8分。上述症状总分≤6分可继续EN,并增加营养液量;7～12分继续EN,需降低输注速度;≥13分为不耐受,立即停止EN,待症状缓解后再行评估[6]。6项中任2项评分≥8分遵照医嘱进行针对性护理。(2)营养状态评估。分别于干预前后采集静脉血液3ml,离心后分离上层血清,使用溴甲酚绿法测定前白蛋白(Pa)、白蛋白(Alb)及转铁蛋白(TRF)水平。

2 结果

2.1 两组肠内营养耐受率比较 对照组EN耐受率为66.67%,低于研究组的85.71%,差异有统计学意义(χ2=4.200,P=0.040<0.05),见表1。

表1 两组患者肠内营养耐受率比较

2.2 两组不耐受性症状评分对比 研究组患者腹痛、腹胀、恶心/呕吐评分均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),而两组腹泻、肠鸣音及误吸评分比较无显著差异(P>0.05),见表2。

表2 两组不耐受性症状评分对比分)

2.3 两组干预前后营养状态比较 相较干预前,干预后两组患者血清Pa、Alb及TRF水平均显著升高,且研究组上述各项指标显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组干预前后Pa、Alb及TRF水平比较

3 讨论

肠瘘是肠管与肠管之间、肠管与其他脏器间出现的病理性通道,主要的病理表现为酸碱度异常、水电解质失衡,会导致患者出现营养不良、机体感染、器官衰竭等严重并发症。肠瘘手术需要长期进行营养支持,对于该类患者的营养支持方式也逐渐成熟。目前,EN是肠瘘患者最佳的营养支持方式,其优势在于能恢复并维持消化道黏膜屏障,恢复肠道微生态,提升患者的预后效果[7-8]。随着食糜回输技术的发展,肠液漏出引发的营养丢失、酸碱紊乱等问题得到有效解决,经鼻肠管EN成为小肠瘘营养支持的主要手段。但经鼻肠管EN的护理技术及经验仍比较欠缺,基于目标管理理论以往多用于企业经营中的管理模式,且在近几年逐渐应用于临床护理管理工作,并取得显著成效。

基于目标管理护理路径需组建专业的护理团队,进行培训、考核之后放能够上岗,针对不同患者制定主目标和次目标,以目标为导向来制定护理流程、优化护理细节。本研究以提升患者EN耐受率为主目标,针对EN期间腹胀、腹痛、腹泻等6项不耐受情况实施具有针对性的护理措施;以提升改善营养状态及护理服务质量为次目标,通过评估患者营养状况,精确计算患者每日摄入的营养液量,来维持机体营养平衡;通过细化EN执行的流程,让患者在整个治疗干预期间感受到被尊重、被照护和关爱,提升其舒适度。本实验结果显示,研究组EN耐受率高于对照组,且腹痛、腹胀及恶心/呕吐等不耐受评分均显著低于对照组,与苏玉锋等[9]的研究结果吻合。小肠瘘手术后患者会短暂出现营养失调、代谢紊乱等现象,肠内营养会提高肠道黏膜血液循环,降低缺血缺氧再灌注损伤;此外还能够阻止肠道菌群迁移,保护胃肠功能的完整性。但在营养剂输注期间因营养剂选择、输注时间、速度、温度不合适都会出现不耐受情况。基于目标管理护理路径可以预先针对可能出现的不耐受情况快速做出响应和干预,防止肠道处于过度饱和或消耗状态,确保营养物质的消化吸收。本文结果发现,干预后研究组营养指标均优于对照组(P<0.05),与预期的效果相一致。

综上所述,基于目标管理护理路径应用于小肠瘘切除术EN中能提升患者耐受率,改善患者营养状态,值得推广。