K-ISBAR沟通模式在ICU身体约束患者交接班中的应用

唐 维 沈丹云 张源慧 韦春淞

桂林医学院附属医院,广西桂林市 541001

身体约束指用物理或机械设备、材料或工具附加或临近患者身体,使无法移动,以限制自由移动或防止接近某空间,之前被用作保护精神病患者,目前已成为国内外临床实践的普遍现象,特别是在重症监护室(ICU)[1]。由于不熟悉ICU治疗环境、疾病痛苦、治疗特殊,患者会感到紧张、不安,可能无意识中移除某一些重要生命支持管道,如气管插管、中心静脉导管、鼻肠管、术灶引流管等,给患者带来严重危害,因此,为减少不良事件和确保护理安全,ICU护士常对患者使用身体约束以限制活动,防止事故。紧急情况下使用身体约束是合理的,如果由于理论模糊或处于惩罚目的,可能会滥用,不仅保护作用不足,而且会对个体产生负面影响,包括抑郁、易怒、羞辱、尊严被侵犯,甚至精神错乱和创伤应激障碍[2],近年国内外ICU均已意识到应最小化约束。交接班是患者治疗最关键步骤之一,传输大量特定信息,良好交接应确保减少护理连续性失误、错误和伤害。ISBAR沟通包括了Introductiou(身份)、Situation(现状)、Background(背景)、Assessment(评估)、Recommendation(建议),为临床医护之间传递相关、简洁信息提供了共享模型,是清晰和标准化框架,避免无效混乱信息,K-ISBAR基于ISABR增加K(kindness,即有爱、友善)[3]。本研究将K-ISBAR应用到ICU身体约束患者交接班中,取得一定效果,现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 观察对象 于2021年7月—2022年6月,以便利抽样法选择某综合医院重症监护室住院患者339例为观察对象。纳入标准:年龄≥18周岁;至少留置1种导管(如气道插管、鼻胃管/空肠管、中心静脉导管、导尿管、胸/腹腔引流管、动脉导管、三腔二囊管、主动脉内球囊反搏管、ECMO管、CRRT管、造瘘管或造瘘袋等);导管留置时间≥24h;知情同意并签署知情同意书。排除标准:入住ICU不足24h;既往有精神类疾病病史;约束禁忌证(如约束前部分皮肤异常者、有自杀或自残倾向者)。本研究采用非同期对照实验法,将2021年7—12月患者设为对照组(n=165),2022年1—6月为观察组(n=174)。两组患者的年龄、性别、APACHE Ⅱ评分、疾病类型等比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 干预方法 以中华护理学会团体标准《住院患者身体约束护理》[4]为指导,结合约束决策论评估指征,是否约束替代方案,向患者和家属解释约束原因、必要性、方法、并发症并签署知情同意书,根据医嘱选择约束方式和用具,每2h松解约束3～5min,每班交接和记录皮肤、血运、松紧,3次/d。观察组在此基础上,针对交接角色是什么、角色障碍是什么、哪些策略能使患者参与,增加K-ISBAR沟通模式交接班。具体如下:(1)组建研究小组。研究小组组长由护士长担任,组员包括2名ICU医师、6名护理组长,成员通过文献总结国内外研究并结合科室实际制定ICU身体约束患者交接清单及具体的实施步骤,纳入敏感指标。(2)实施。以ISBAR沟通为指导交接,共5个内容其中I(Introductiou,身份)为床号、姓名、诊断;S(Situation,现状)为约束医嘱、过敏、神志、沟通、镇静躁动程度、拔管倾向、管道数量;B(Background,背景)为入科原因、手术名称、手术日常;A(Assessment,评估)包括约束部位、用具、方式、时间;R(Recommendation,建议)为不约束、替代性措施、身体约束。交接班时,2名护士按照交接班清单评估,在IPAD电子表格中勾选√或×,在岗期间动态评估是否需要继续约束。抢救或夜间等护理人员不足的特殊时期可暂行不超过1h约束;探视时间予缩减约束并指导探视者如何确保管路安全;记录开始和结束约束时间,规范记录身体约束情况、时长,是否有皮肤损伤、水肿、非计划拔管等。此外,交接班不仅仅关注技术事实传递,也包括所有有助于同事之间有效对话和有效关系的人际行为,交接班时需保持语言有效性和准确性,不带批判性词句和语言暴力,始终保持友善、谦逊的态度。(3)质量监控。在入住ICU后、术后、意识状态变化、镇静使用或停止、气管插管后进行约束评估,之后每2h重复评估1次必要性和合理性。护士长或护理组长每班巡查,指导护士评估,检查缩减约束方案实施情况,主动与医生沟通,在思想、行为、问候方面友善的态度对待彼此,明确是否需要尝试使用强化镇静镇痛、分散注意力、加强管道固定、提供手玩偶、分指训练球、多与患者沟通等替代约束,可与患者或家属共同决策。要求及时反馈清单实施出现的问题,记录,如配合的患者可让其参与决策。每周对患者约束实施、临床数据和结果进行评价和反馈,在晨会和每月例会中讨论分析,提出具体改进措施。

1.3 评价指标 (1)身体约束率。身体约束率=同期住院患者身体约束日数/统计周期内住院患者人日数×100%[5],其中同一患者身体约束1个位或多个位只计1次。(2)约束相关并发症发生率,包括约束部位皮肤损伤、水肿、肌无力。(3)护士身体约束知识、态度、行为。采用夏春红等[6]设计的ICU护士身体约束知识、态度、行为问卷调查。该问卷包括知识(16个条目)、态度(13个条目)、行为(15个条目)3个部分。其中知识问卷为单项选择,“是”得1分、“否”“不确定”得0分,得分范围为0～16分;态度问卷采用4级评分法(1～4分),得分范围为13～52分;行为问卷采用4级评分法(1～4分),得分范围为15～60分;身体约束知识、态度、行为问卷总分得分范围为28～128分,得分越高说明护士的知识、态度、行为越高。

2 结果

2.1 身体约束率 对照组患者身体约束率为62.34%(806/1 293),观察组约束率44.28%(615/1 389),差异有统计学意义(χ2=6.545,P=0.011)。

2.2 约束相关并发症发生率 对照组约束并发症发生率7.88%(13/165)(其中皮肤损伤8例、水肿3例、肌无力2例),观察组发生率2.87%(5/174)(5例均为水肿),差异有统计学意义(χ2=4.220,P=0.040)。

2.3 干预前后ICU护士身体约束知识、态度、行为 干预后,护士的身体约束知识、态度、行为总分均高于干预前,比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 干预前后ICU护士身体约束知识、态度、行为情况对比分)

3 讨论

沟通不良是影响医疗安全的核心因素,交接流程是医院护理流程一个重要环节,简洁、准确的临床交接是临床护士迫切需要。不正确和不完整的交接会增加错误发生率。本文结果显示基于K-ISBAR模式的交接班能减少ICU患者身体约束率和约束相关并发症,也提高了护士身体约束知识、态度和行为。分析如下。

3.1 K-ISBAR沟通能够减少约束率和并发症发生率 身体约束是确保ICU患者安全的常用方法之一,过度使用身体约束的道德困境包括了使用身体约束后的结果、不使用身体约束时的结果、护士的情绪困扰3个方面[7]。中国一项多中心研究调查了5家医院16个ICU患者身体约束现状,使用率为59.07%[8]。护士是ICU约束实施的主要决策者,由于人力和治疗特殊性,交接班极可能出现信息交接错漏,无效沟通或沟通困难加大了传播错误信息风险。K-ISBAR沟通是结构化、标准化交接框架,涵盖医护间的友善和合作关系,是关键信息准确传递和执行,能减少阻碍信息传递的差异,包括医生到医生、医生到护士、护士对护士的交接班、转运、医疗紧急处理等重要信息不被忽略,不仅适用于口头沟通,也适用于书面形式[2]。

以K-ISBAR沟通理论为指导构建的身体约束交接班清单,包括身份、现状、背景、评估、建议5个部分,明确约束的是谁、什么时候约束、约束部分在哪里、为什么约束,能确保相关信息简单、扼要的传递,优先处理什么,并且明确了采取什么样的护理计划和监测,确保连续性和安全性的关键信息不遗漏,护士能够按照标准全面评估和全面考虑患者的意识、治疗、能力水平,不断监测患者心理的变化。考虑患者的安全性和自主性,护士需要评估身体约束的风险并考虑其他措施,能够确保每个人都有相同的情境意识并制定和保持良好的交接班实践,从结果可见,约束率从62.34%降至了44.28%,而且并发症的发生率从7.88%降低至2.85%。

3.2 K-ISBAR沟通提高交接知识、态度和行为 交接是一个复杂而动态的过程,身体约束指示不明确、缺乏相关医嘱、未能告知患者或家人详细信息会导致护理交接和时间连续性差[9]。K-ISABR沟通模式能够提高ICU护士身体约束的知识、态度和行为。

首先,K-ISBAR交接更加的结构化[3]。护士交接班时,按照清单条目勾选身份、现状、背景、评估、建议5个要素,各班明确了身体约束使用、影响、护理知识,重点在于临床内容而不是交接的形式,交接变得集中和不受干扰。而且培训、实践、讨论和评价、反馈是至关重要,交班和接班护士遵循结构化临床框架,有助于将信息进行排序,从I-S-B-A-R顺序有序交接,如果遇到诊断和治疗的错误可以公开讨论,而不必担心接受偏见或批评。其次,为护士制定和实施关于伦理护理实践原则、患者权利、身体约束指南、身体约束使用相关的情绪和道德、法律问题的教育和咨询对于改善护士的行为有积极的作用[9]。交接的透明度和准确性显得尤为重要,本研究中,医生、护士为一个小团体,医生下达医嘱,护士实施约束,医—护、护—护共同决策,考虑了约束伦理和法律,护士行为显得有理有据。再者,同事之间是相互尊重、共同承担责任的一个团体,能够相互合作和决策,有助于高效开展工作,在患者护理方面表现出色,并会被患者或家属视为善良、有凝聚力、具备同理心,对交接有更深入的理解和看法,互动质量更好。澳大利亚一项研究结果认为K-ISBAR解决了既往“吹毛求疵”的交接现状,能够改善交接时的情绪和对安全的认知,是一种新颖的、可重复的介入策略[10]。此外电子系统交接班覆盖了各种信息和警醒对话框,有助于交接的效率,交接时更专注,不再使用批判性的口语,护士之间的信息传递也更加完整和全面。当然,患者也有参与交接的机会,参与决策的和良好的护患关系,进一步改善了交接态度和行为,体现了护理的连续性。

安全交接是一项技能,需维护患者安全,护士相互询问计划与患者相关的问题确认,也需要有效的沟通并识别高风险因素,交接质量可以直接影响患者伤害事件,以K-ISBAR沟通为指导实施缩减约束管理对ICU床边交接班有积极的影响,体现了时间、地点、过程、互动和沟通的全程护理,确保了标准化,降低了因信息传递不足导致的沟通错误风险,解决了信息传输故障。另外,在交接过程中融入友善元素,营造了良好的工作氛围,因而减少了ICU患者身体约束率和约束并发症的发生,也提高了护士身体约束的知识、态度、行为水平。