宫颈缝合、穹窿填塞联合宫腔球囊与水囊放置术对前置胎盘产后出血患者的临床价值

曲 炯 方起然

河南省唐河县妇幼保健院产科 473400

前置胎盘为妊娠晚期一种常见并发症,亦是导致产后出血的重要因素,如不及时控制,会对产妇、胎儿生命健康产生严重威胁。目前,临床治疗前置胎盘常采取剖宫产,可终止妊娠,但剖宫产术后因血窦收缩性降低,易引起产后出血,抢救时需切除子宫,对患者再生育能力产生严重影响。因此,治疗前置胎盘患者应以减少出血量、保留患者再生育能力为原则。现阶段,临床治疗前置胎盘产后出血患者首选保守疗法,如持续按摩子宫或用子宫收缩剂。经保守治疗无效后则转为外科手术,如Bakri球囊填塞术、宫腔填纱术、宫腔球囊填塞术、水囊放置术等,均能有效止血[1]。但目前临床治疗多采用单一术式,关于联合术式在前置胎盘产后出血患者中的应用报道较少。基于此背景,本文以60例前置胎盘产后出血患者为观察对象,对宫颈缝合、穹窿填塞联合宫腔球囊与水囊放置术在前置胎盘产后出血患者中的应用价值进行探讨,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年5月—2021年5月收治的60例前置胎盘产后出血患者为观察对象。按照随机数字表法分为对照组和观察组:对照组30例,年龄24～38岁,平均年龄(28.25±5.24)岁;孕周34～39周,平均孕周(36.42±2.57)周;产史:18例初产妇,12例经产妇;前置胎盘类型:12例边缘性,10例部分性,8例完全性。观察组30例,年龄25～39岁,平均年龄(28.65±5.87)岁;孕周35～40周,平均孕周(37.03±2.72)周;产史:20例初产妇,10例经产妇;前置胎盘类型:15例边缘性,9例部分性,6例完全性。本研究获得我院伦理委员会批准。两组患者一般资料比较有同质性(P>0.05),可对比。纳入标准:(1)分娩前经彩超检查,且满足前置胎盘诊断标准者[2];(2)妊娠时间≥28周;(3)单胎;(4)头位阴道分娩;(5)保守治疗不佳者;(6)产后出血量≥500ml者。排除标准:(1)肝、肾、心、肺等脏器功能异常者;(2)非前置胎盘剖宫产产后出血;(3)有产后出血手术禁忌证者;(4)存在妊娠期合并症者;(5)胎盘植入。

1.2 方法 治疗前先做好备血、容量复苏、镇痛处理等准备工作。在此基础上,对照组用宫腔球囊填塞术,步骤如下:将COOK宫腔球囊置入宫腔内,加入300～500ml的温热生理盐水,连接引流袋。观察组用宫颈缝合、穹窿填塞联合宫腔球囊与水囊放置术,详细如下:(1)缝合宫颈。使用器械:阴道拉钩、无齿卵圆钳。操作方法:先对患者插导尿管,排空体内尿液;然后手术者将手放置在腹部,朝下轻推子宫;将阴道拉钩置入子宫内,暴露出宫颈;用无齿卵圆钳将宫颈夹起,检查宫颈表面是否完整;一般情况下宫颈3、9点处容易出现裂伤,不管裂伤处是否出血,均对其进行缝合处理,缝合时用“8”字缝合法,根据裂伤情况,轻则缝合1针,重则缝合2针;除去3、9点处,其他宫颈处出现裂伤均用此方法。(2)球囊和水囊放置。所需物品:宫腔球囊、自制避孕套水囊。放置方法:①球囊放置:通过超声监视,将球囊置入宫腔,操作时用2把无齿卵圆钳对宫颈前唇、后唇进行钳夹,然后置入球囊;②水囊放置:首先在宫腔底部放置一根16号Foley导尿管,然后再置入避孕套水囊;③注入生理盐水:在球囊、水囊内注入300～550ml生理盐水,初始注入量为300ml,之后慢慢增加注入量,在球囊和水囊周围子宫内膜下无血流的情况下,方可停止并记录注入量;然后往Foley导管球囊内加入无菌生理盐水,注射剂量为40～80ml。(3)穹窿填塞:放置好球囊和水囊后,使用2把卵圆钳朝前牵拉,将宫腔填纱条横向置入穹窿,然后朝一侧、后方进行牵拉,按钟表方向对阴道穹窿处进行填充,填满穹窿后填塞阴道,全部结束后记录纱布数或者测量纱条长度。(4)术后处理:术后严密监测患者生命体征,测量血压、体温、脉搏;另外,测量患者宫底高度,计算产后24h出血量;根据患者术后情况采取容量复苏、电解质水平衡等治疗;另外,使用卡贝缩宫素(生产厂家:PolyPeptide Laboratories France;批准文号:注册证号H20120108)100μg,静脉入壶;并为其静脉滴注催产素,按2IU/h的速度,持续滴注12～24h;术后4～6h进行B超检查,了解患者宫腔、腹腔内积血是否清理干净;常规使用抗生素预防感染。(5)取出水囊:术后24～48h观察患者是否有出血现象,如未出血,则可将水囊取出;取出之前,将20IU缩宫素加入至500ml葡萄糖静脉滴注,将球囊、水囊内的生理盐水缓慢放出,之后继续观察2h,如无出血现象,则排空球囊、水囊,依次取出球囊、水囊、阴道填纱。

1.3 观察指标 (1)止血效果:术后24h,患者阴道流血量或引流液在30ml以下,生命体征处于平稳状态,子宫收缩良好为显效;患者阴道流血量在30～50ml之间,同时子宫收缩良好为有效;未满足以上标准为无效,总有效率为显效率+有效率。(2)手术指征:包括术中出血量、填塞物留置时间、控制出血时间、产后24h出血量以及住院时间等。(3)产后并发症:主要包括产褥感染、再次出血、下肢静脉血栓等。(4)血红蛋白、红细胞与Ca2+浓度:其中,血红蛋白(Hb)用比色法测量;红细胞(RBC)用血液分析仪测量;Ca2+浓度用荧光剂测定。(5)应激状态:主要包括血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)以及过氧化氢酶(CAT)等应激指标。

2 结果

2.1 两组止血效果比较 观察组止血总有效率高于对照组(χ2=4.286,P=0.038<0.05),见表1。

表1 两组止血效果对比[n(%)]

2.2 两组手术指征比较 两组产后24h出血量、住院时间比较无统计学差异(P>0.05);观察组术中出血量少于对照组(P<0.05),填塞物留置时间与控制出血时间均短于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组手术指征比较

2.3 两组产后并发症比较 两组产后并发症总发生率比较无明显差异(χ2=0.351,P=0.554>0.05),见表3。

表3 两组产后并发症对比[n(%)]

2.4 两组血红蛋白、红细胞与Ca2+浓度比较 观察组Hb、RBC高于对照组(P<0.05),Ca2+浓度低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组血红蛋白、红细胞与Ca2+浓度对比

2.5 两组应激状态比较 术后24h,观察组MDA低于对照组(P<0.05),SOD、CAT均高于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组应激状态对比

3 讨论

前置胎盘指是妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,其下缘毗邻或覆盖宫颈内口。在中期妊娠时,前置胎盘不会对妊娠进展产生影响,但也有部分孕妇出现反复阴道流血、胎儿畸形的情况;在妊娠晚期,其为导致妊娠晚期子宫出血的重要因素,并影响胎儿正常分娩,提高早产率[3]。现阶段临床治疗程度轻的边缘性前置胎盘主要以保守疗法为主,但治疗效果不佳。因此,本文对宫颈缝合、穹窿填塞联合宫腔球囊与水囊放置术的应用价值进行探讨。

本文结果显示,与对照组比,观察组止血有效率明显更高,术中出血量更少,填塞物留置时间与控制出血时间更短,且术后患者均保留子宫,未出现严重并发症,提示宫颈缝合、穹窿填塞联合宫腔球囊与水囊放置术有利于提高止血有效率,减少术中出血量,缩短填塞物留置时间和控制出血时间,且治疗安全性高。分析原因是三种方法联合起来在发挥独立止血效果的基础上,互相配合实现全面止血。具体与以下几点因素有关:(1)宫颈缝合的优点:产妇经阴道分娩后发生产后出血,宫颈大开,宫颈3、9点处不同程度存在裂伤,如此时直接在宫颈内置入宫腔球囊与水囊,容易被宫缩挤出,尤其是针对低置胎盘或者边缘性前置胎盘患者而言,其宫缩良好,宫缩将宫腔球囊与水囊挤出的概率更大,因此,先进行宫颈缝合,在宫颈3、9点裂伤位置各采用“8”字缝合法,可使宫颈口缩小,避免球囊与水囊挤出;另外,子宫两侧分布子宫血管,进行缝合可阻断一部分血供来源,还可防止卵圆钳钳夹宫颈操作时发生缺血坏死。(2)放置球囊与水囊的优势:在宫腔放置球囊和水囊,可起到直接压迫子宫下段出血创面的作用。Bakri球囊是一种新型器械,在囊内注射0.9%氯化钠注射液,膨胀、扩充后,会对整个宫腔内壁产生机械性刺激和压力,从而对宫腔血窦出血起到压迫效果。Bakri球囊术治疗前置胎盘产后出血具有治疗有效率高、术中出血量少的特点。但该术式治疗价格昂贵,不适宜在基层医院推广。自制避孕套联合Foley尿管球囊法效果与其相似。但单纯用避孕套宫腔水囊填塞法治疗时,避孕套较软,对宫腔胎盘剥离面产生的压力较小,宫缩良好的情况下,到达宫腔底部难度大,无法快速止血;另外,容易导致宫腔积血,提高感染率;但其也有优点,如可塑性好,符合宫腔形态。为实现快速止血,在自制避孕套的基础上采用Foley导管引流,可使尿管球囊压迫宫底部宫腔。(3)阴道穹窿填塞的优势:①球囊、水囊对子宫下段产生压迫作用,可起到压迫止血的效果;②提高球囊、水囊压力,发挥出压迫止血作用;③防止出现球囊、水囊脱出的情况,提高止血成功率[4-5]。

研究指出,前置胎盘产后出血严重会使Hb、RBC数量减少,增加Ca2+浓度[6]。本文结果显示,观察组Hb、RBC更高,Ca2+浓度更低,提示宫颈缝合、穹窿填塞联合宫腔球囊与水囊放置术可对Hb、RBC以及Ca2+浓度产生影响,提高机体凝血功能。报道指出,产后出血还会使产妇机体发生代偿性改变,导致应激反应过度[7]。MDA为应激反应中的常用指标,SOD与CAT为反映抗应激反应的重要指标,正常情况下其数值处于平衡状态,产后出血会使其大量释放,不利于止血。本次结果可知,观察组MDA更低,SOD、CAT水平更高,提示宫颈缝合、穹窿填塞联合宫腔球囊与水囊放置术能有效缓解机体应激反应。

综上所述,予以前置胎盘产后出血患者宫颈缝合、穹窿填塞联合宫腔球囊与水囊放置术可有效止血,降低下肢静脉血栓发生率,并减轻应激反应,值得推广。