瑞马唑仑对全麻下行全髋关节置换术老年患者血流动力学、术后早期恢复和认知功能的影响

何 莹

南通大学附属医院麻醉手术科,江苏省南通市 226000

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2022年7月—10月在我院行全麻THA治疗的老年患者104例,根据麻醉诱导方案不同分为对照组和观察组,各52例。对照组中男29例,女23例;年龄60～81岁,平均年龄(71.12±4.64)岁;体重指数(BMI)18.32～27.51kg/m2,平均BMI(22.96±1.30)kg/m2;美国麻醉医师协会(ASA)分级:Ⅰ级31例,Ⅱ级21例;手术原因:股骨颈骨折21例,股骨头坏死14例,类风湿性关节炎10例,其他7例。观察组中男27例,女25例;年龄61～79岁,平均年龄(70.85±4.37)岁;BMI 18.51～27.45kg/m2,平均BMI(23.12±1.42)kg/m2;ASA分级:Ⅰ级29例,Ⅱ级23例;手术原因:股骨颈骨折23例,股骨头坏死12例,类风湿性关节炎11例,其他6例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)气管插管全身麻醉下拟行单侧THA;(2)患者年龄≥60岁;(3)术前无严重心肺疾患,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;(4)无严重听力及视力障碍,可沟通交流;(5)对本研究知情同意。排除标准:(1)合并严重的心、肺、肝、肾功能异常或严重心脑血管疾病;(2)有酗酒、药物滥用史;(3)ASA分级≥Ⅲ级;(4)存在严重视觉、听觉或语言交流障碍;(5)有严重智力或认知功能障碍;(6)对本研究所用麻醉药过敏;(7)患者临床资料不完整。

1.3 方法

1.3.1 麻醉准备:两组患者术前均常规禁食、禁饮;入室后静卧5min,开放外周静脉通路,采用多功能检测仪常规监测心电图、心率(HR)、血压、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)等生命体征参数,全程监测脑电双频指数(BIS)确定麻醉深度。

1.3.2 麻醉诱导:对照组泵入丙泊酚(扬子江药业集团有限公司,国药准字H20213012,20ml∶0.2g)2.0mg/kg,观察组静脉推注瑞马唑仑(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20190034,50mg)0.30mg/kg;待患者意识消失后静脉注射苯磺顺阿曲库铵注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20183042,5ml∶10mg)0.20mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171,1ml∶50μg)0.40μg/kg;肌肉松弛完善后气管插管并呼吸机辅助呼吸,维持呼吸频率(RR)12～14次/min,呼气末CO2分压(PETCO2)为35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa),潮气量6～10ml/kg。

1.3.3 麻醉维持:所以患者均于气管插管后泵入瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20030197,1mg)6～12μg/(kg·h)、丙泊酚4～12mg/(kg·h)及顺阿曲库铵0.02mg/(kg·h)完成麻醉维持,同时根据患者的血压、心率、BIS等情况调整药物浓度,维持PETCO235～45mmHg,SpO2>96%,BIS 40～60。

1.3.4 麻醉苏醒:手术结束前30min停用顺阿曲库铵及瑞芬太尼;手术结束时停用麻醉药物,将新鲜气流量调整为5L/min,当患者自主呼吸恢复,SpO2在吸入空气时≥95%,肌力恢复后拔管送回病房。

1.4 观察指标

1.4.1 血流动力学:分别于麻醉诱导前(T0)、BIS值<60时(T1)和插管后(T2)测量并记录患者的HR和MAP。

1.4.2 术后恢复情况:记录患者术后睁眼时间(手术结束至睁眼)、麻醉恢复室(PACU)停留时间、拔管时间(停用麻醉药物到拔管的时间)及拔管后躁动发生情况(采用Riker镇静—躁动量表,得分3～4分为宜,≥5分则视为躁动);并于术前、术后72h采用40项术后恢复质量评分量表(QoR-40)评价,该量表包含40个条目,每个条目得分1～5分,得分越高表示患者恢复质量越好。

1.4.3 认知功能:分别于术前及术后24h、72h、7d采用简易智能精神状态检查(MMSE)量表[5]评价患者的认知功能,该量表包含定向力、记忆力、语言能力、注意力及计算力等7个方面,共30道题目,总分0～30分,得分越高表示认知功能越好。

1.4.4 手术应激:分别于术前、术后24h采集患者空腹外周静脉血,采用酶联免疫吸附法检测一氧化氮(NO)、肾上腺皮质激素(ACTH),采用放射免疫法检测皮质醇(Cor),采用分光光度法检测乳酸浓度。

1.4.5 不良反应:统计嗜睡、恶心呕吐等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组血流动力学比较 与T0时相比,两组HR和MAP在T1、T2时均有不同程度的升高或降低,而观察组波动幅度明显小于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组血流动力学指标比较

2.2 两组术后早期恢复情况比较 观察组术后睁眼时间、拔管时间、PACU停留时间及拔管后躁动发生率均显著低于对照组,术后72h QoR-40量表得分明显高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组术后早期恢复情况比较

2.3 两组认知功能比较 术前、术后7d,两组的MMSE量表得分无明显差异(P>0.05);术后24h和72h,观察组MMSE量表得分明显高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组MMSE量表得分比较分)

2.4 两组不良反应发生情况比较 观察组呼吸抑制、注射痛及低血压发生率明显低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[n(%)]

2.5 两组应激反应指标比较 术前两组各应激反应指标无明显差异(P>0.05);术后24h,观察组血清NO、ACTH、Cor和乳酸浓度均显著低于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组应激反应指标比较

3 讨论

THA是由人工制造的髋关节假体替代原有关节的手术治疗方式,可有效减轻患者疼痛,改善髋关节功能,提高患者的生存质量,是目前人们比较满意的一种外科手术,其在老年患者的应用尤为常见[6]。全身麻醉一直是THA的金标准,准,而老年患者身体机能衰退,又常合并高血压、糖尿病等基础疾病,自身循环和脑血管调节能力差,加之术前禁食禁饮致使血容量相对或绝对不足,小剂量的麻醉药物即可引起较为明显的循环抑制,表现为心率、血压下降,甚至导致心脑血管意外的发生;此外,气管插管可促使机体释放儿茶酚胺,引起应激性心血管反应,使心率、血压迅速升高。因此,老年患者麻醉诱导期血流动力学波动剧烈,麻醉风险也大大增加,如何维持血流动力学稳定是临床关注的重点。

本文对比了丙泊酚与瑞马唑仑对THA老年患者进行全麻诱导的效果,结果显示,与T0时相比,观察组HR和MAP在T1、T2时波动幅度明显小于对照组,术后早期恢复情况和认知功能明显优于对照组(P<0.05)。提示采用瑞马唑仑对THA老年患者进行全麻诱导,更有利于稳定术中血流动力学,提高麻醉苏醒质量,减少不良反应的发生,与陈瑜等[11]、杨婉等[12]的研究结果一致。同时,观察组术后24h血清NO、ACTH、Cor和乳酸浓度均显著低于对照组(P<0.05)。而NO、ACTH、Cor均是反映应激水平的常用指标,血乳糖是糖类无氧酵解的产物,其浓度可作为评价微循环灌注的指标[13]。由此可见,瑞马唑仑可有效降低应激反应,提高手术安全性。

术后认知功能障碍是老年患者手术后常见并发症之一,表现为精神错乱、焦虑、人格改变等,严重影响患者生活质量[14]。MMSE是临床常用的认知功能评价工具,其排除了情绪及神智异常等因素对认知功能的干扰,可信度高,且操作简单。本文中,观察组术后24h和72h MMSE量表得分明显高于对照组(P<0.05),提示瑞马唑仑在改善患者术后认知功能方面更具优势,考虑与瑞马唑仑对术中血流动力学影响小有关,其机制可能是:术中血流动力学稳定,可抑制交感神经兴奋,提高迷走神经张力,促进乙酰胆碱分泌[15];而乙酰胆碱可抑制外周炎性因子的表达,从而减少其对大脑皮层、海马、基底神经节等敏感性区域的细胞毒性反应,减少认识功能损伤。

综上所述,采用瑞马唑仑对THA老年患者进行全麻诱导,可维持术中血流动力学稳定,提高麻醉苏醒质量,改善术后认知功能,降低应激反应及术后不良反应的发生。但本研究仍存在不足之处,如样本较小、随访时间较短、未进行瑞马唑仑最佳应用浓度的探讨等。故确切结论还需进一步研究证实。