围生期抑郁辅助培训系统的开发及效果验证

2023-09-08尹娟AnumNisar齐文丽于洁杨雅婷AtifRahman

国际护理学杂志 2023年16期

尹娟 Anum Nisar 齐文丽于洁杨雅婷 Atif Rahman

1大连大学护理学院 116001；2西安交通大学医学部公共卫生学院 710061；3西安市航天总医院 710100；4西安市工会医院 710100；5英国利物浦大学生命与人类科学学院，英国利物浦 L24

围生期抑郁通常指在孕期至产后12个月内发生的不同程度的抑郁发作〔1〕，被世界卫生组织认定为严重影响围生期女性身心健康的全球性健康问题〔2〕。在中低收入国家，围生期抑郁的发病率为19%～25%〔1〕，我国产前抑郁的患病率约为19.7%，产后抑郁为14.8%〔3〕。如果不加以干预，围生期抑郁可导致母亲发生多种严重的健康问题，如营养不良、药物滥用、自杀、早产及不良妊娠结局〔4〕。除此之外，围生期抑郁母亲的新生儿发生发育迟缓、免疫力低下、行为障碍以及成年后患精神疾病的概率远远高于正常新生儿〔5-7〕。围生期抑郁还会破坏孕产妇与周围人、特别是与家庭成员的关系〔8〕，从而进一步加重抑郁情绪，形成恶性循环。围生期抑郁给家庭和社会带来了沉重的经济负担。研究显示，全球137个中低收入国家中，由围生期抑郁导致发育迟缓的儿童约320万人，由此导致的终生经济花费高达144亿美元〔9〕。

虽然围生期抑郁已经引起各国的高度重视，但仍有90%的女性因为缺少精神卫生服务资源而无法得到治疗。为了解决精神心理专业人员短缺的问题，世界卫生组织推出了针对围生期抑郁女性的健康思维项目〔10〕。该项目以认知行为疗法(CBT)为核心策略，从母亲的个人健康、亲子关系和母亲的社会关系三个方面进行围生期抑郁心理干预〔11〕，已在巴基斯坦、印度等多个国家和地区获得了良好的应用效果〔12-13〕。该指南的最大特点是可由初级卫生保健人员等非专业人员对围生期抑郁母亲开展心理干预，为围生期抑郁的干预提供了更广泛的可能性，但仍存在如何对非专业人员进行大规模培训的问题。为了解决这一问题，本项目组以WHO中文版健康思维指南为基础，开发了围生期抑郁技术辅助培训系统。本研究拟评价应用该系统对产科护士进行培训的效果。

1 对象与方法

1.1 研究设计

本研究采用单盲、非劣效性、整群随机对照试验设计。以医院为单位进行整群随机分组以避免组间沾染，研究对象不清楚研究设计及分组情况。

1.2 研究对象

本研究采用方便抽样的方法，选取两家西安市二级甲等医院的产科护士作为研究对象。纳入标准：①产科在岗护士；②能够全程参加培训。排除标准：①接受过系统心理学培训学习者②或不愿意参与本研究者。研究共纳入47名护士，试验组25人，对照组22人。研究对象一般资料见表1。

表1 两组研究对象一般资料比较

1.3 样本量计算

本研究的首要结局指标为培训后护士对围生期抑郁女性提供心理干预的能力，采用ENACT量表进行评价。根据前期研究经验〔14〕，将两组ENACT量表得分差值在5分以内(相当于量表总分的10%)作为非劣效性的判断标准。在把握度为0.8、单侧α值为0.05，标准差为5.9、失访率为10%的水平下，每组需要20例样本。

1.4 结局指标及研究工具

首要结局指标为培训后护士对围生期抑郁女性提供心理干预的能力，采用ENhancing Assessment of Common Therapeutic factors (ENACT)量表进行评价。此量表由Kohrt等〔15〕开发，可用于评价非精神心理专业人员开展心理干预的能力和水平。量表共有18个条目，每个条目分为3个等级：1分，需要改进；2分，部分完成；3分，全部完成。总分为54分，大于30分为合格，得分越高，开展心理干预的能力越强。该量表Cronbach α值为0.8，评分者间信度ICC为0.67。次要结局指标包括围生期抑郁的知识水平、态度和自我效能。围生期抑郁知识：采用修订后的The Knowledge about Postpartum Depression Questionnaire (KPPD-Q)进行评价〔16〕，该量表共有12个条目，每个条目分为正确和错误两个选项，回答正确率越高，代表知识水平越高。围生期抑郁态度：采用修订后的The Attitudes about Postpartum Depression Questionnaire (APPD-Q)进行评价〔16〕，该量表共有12个条目，采用Likert 7等级评分法，1分代表“非常反对”，7分代表“非常同意”。得分越高，代表态度越积极。心理干预自我效能采用修订后的Counselor Activity Self-Efficacy Scales(CASS)进行评价〔17〕，该量表分为Helping Skill(15个条目)、Session Management(10个条目)以及Counselling Challenges(16个条目)三个子量表。采用9等级评分法，得分越高代表心理干预的自我效能越好。上述所用的量表均经过汉化和跨文化调试。

1.5 研究步骤

①基线测量：干预前，应用KPPD-Q 量表、APPD-Q量表和 CASS量表测量两组护士围生期抑郁知识、态度以及自我效能水平。②培训干预方法：试验组应用围生期抑郁技术辅助培训系统对试验组护士进行培训，培训时间为3 d，每天2 h，第四天进行培训效果评价。该培训系统以中文版《健康思维指南》为基础，将传统的面对面培训过程以视频动画的形式展示，视频中的人物角色包括培训师、护士以及一个心理专家(1图A)。视频动画纳入了心理干预的所有核心技术和原则，如有效利用咨询技能、与母亲家庭合作、指导发现和制定任务等，视频中的培训师将借助图片和动画对这些知识进行讲解(1图B)。视频中提供了多个围生期抑郁母亲的典型案例(1图C)，辅助培训人员组织护士进行讨论和角色扮演，对视频中所讲授的技能进行演练。一个培训内容结束后，视频中的心理专家会对知识进行总结归纳(1图D)。对照组：护士接受传统的面对面培训，培训时间为3 d，每天2 h，第四天进行培训效果评价。培训者是经验丰富的健康思维项目培训人员，具有国家二级心理咨询师资质，接受过专门的培训训练，培训能力经过专家认定。培训内容严格按照WHO《健康思维指南》(中文版)进行。对培训过程进行录像，健康思维项目专家通过观看录像对培训质量进行评价。③结果测量：两组培训结束后，护士两两一组进行角色扮演，一人扮演护士，另一人扮演围生期抑郁的妈妈，护士根据培训的内容向妈妈开展心理干预，并对整个角色扮演进行录像。对录像进行编码并打乱顺序，由一名不清楚研究设计的研究者观看录像并依据ENACT量表给护士的表现打分。应用KPPD-Q量表、APPD-Q量表和 CASS量表再次对两组护士进行调查，评价干预后护士的围生期抑郁知识、态度以及自我效能水平。

图1 围生期抑郁辅助培训系统

1.6 统计学分析

1.7 伦理

研究开始前，对所有研究对象进行了充分告知并签署书面知情同意书。本研究已在中国临床试验注册中心进行注册(ChiCTR1900028114)并通过所在单位伦理委员会的伦理审查(2019-1237)。

2 结果

2.1 产科护士提供心理干预的能力评价

试验组有4人未完成全部干预，对照组有1人未完成全部干预。培训结束后，试验组护士ENACT量表得分(36.76±3.36)分略低于对照组(37.90±5.23)，但差异无统计学意义(t=0.842，P=0.406)。

2.2 产科护士围生期抑郁知识和态度评价

培训结束后，两组护士知识问卷的回答正确率均比培训前有所提高，差异有统计学意义(Wald chi-square =14.75，P<0.001)；且试验组(应用围生期抑郁技术辅助培训培训)护士在知识问卷回答正确率方面与对照组(传统面对面培训)护士无统计学差异(Wald chi-square =0.02，P=0.89)。试验组和对照组产科护士态度问卷得分差异亦无统计学差异，见表2。

表2 干预前后两组研究对象围生期抑郁知识水平和态度水平比较(分，

2.3 产科护士心理干预自我效能评价

培训后，两组护士Helping Skill子量表得分、Session Management子量表得分、Counselling Challenges子量表得分以及自我效能量表总分差异均无统计学意义，见表3。

表3 干预前后两组研究对象心理干预自我效能比较(分，

2.4 试验组产科护士对培训的反馈和评价

培训结束后，试验组的护士对培训的评价良好，所有参与培训的护士均表示会向同事推荐并愿意继续参加类似的培训。反馈最差的问题是“学到了期望学习的内容”，见表4。

表4 研究对象对培训的反馈意见

3 讨论

近年来,我国围生期抑郁的流行率呈不断上升趋势〔3〕,但精神卫生服务资源却十分匮乏,尤其缺乏可以大范围推广的干预项目〔18〕。健康思维项目是WHO推广的效果经过证实的围生期抑郁心理干预项目,可以解决发展中国家精神心理专业人员匮乏的问题,但存在如何对卫生人员进行大规模培训的问题。针对这一问题,本课题组以WHO《健康思维指南》中文版为基础,开发了围生期抑郁技术辅助培训系统。

本研究结果显示，试验组和对照组护士在提供心理干预的能力、围生期抑郁知识水平、态度和自我效能方面差异均无统计学意义，表明辅助培训系统与传统的面对面培训具有同样的培训效果。本研究以英文版《健康思维指南》为基础开发了交互式的围生期抑郁培训APP，研究结果表明采用APP对基层卫生保健人员进行培训与传统的面对面培训有相同的效果。辅助培训系统除了效果有保证，还具有标准化、易推广、低成本等优点，可以实现对卫生人员的大规模培训。随着科技的进步和社会需求的发展，通过计算机、现代通信等手段进行的培训越来越受到大家的青睐和好评。在线培训具有教育资源的共享性、教学手段的交互性、教学媒体的集成性和教育对象的广泛性个体性等多种优势，可以打破时空的限制并有较高的成本效果比。采用新方法、新技术对护士进行在职培训已经成为护理继续教育的必然趋势。

本研究发现，产科护士的围生期抑郁知识水平较高，远远高于国内其他学者的研究结果〔19-20〕。分析原因，一方面可能由于本研究所使用的围生期抑郁知识量是针对普通人群开发的，量表中的问题较为简单；另一方面，研究的一般资料表明，参与本研究的护士大多通过媒体、自学等方式对围生期抑郁有所了解。因此，此结果只能代表本研究的样本人群。此外，研究发现培训后两组护士对围生期抑郁的态度得分均有所提高，但与培训前相比差异无统计学意义，研究结果与Higgins等〔21〕一致。心理学认为态度是人们在自身道德观和价值观基础上对事物的评价和行为倾向，是较为稳固的心理变量，受个体经验、知识、外在环境等多种因素的影响，这也解释了为什么一次培训不能够显著改变护士对围生期抑郁的态度。

在心理干预自我效能方面,干预后两组护士Helping Skill子量表、Session Management和Counselling Challenges子量表得分在干预前后差异无统计学意义。分析原因,Helping Skill子量表和Session Management子量表中的很多技能需要真正对患者进行心理干预才能判断自己是否掌握,如“保证会谈持续进行且专注于会谈”“帮助患者设定现实的目标”。另外,Counselling Challenges子量表中的很多情况本次培训并没有涉及,如“表现出严重思维障碍的迹象”“患者最近经历了创伤性的生活事件”等问题。综上原因,导致了护士在三个子量表的得分没有变化。

试验组护士的意见反馈中，得分最低的条目是“学到了期望学习的内容”，提示在后续的培训中，应首先调查了解护士的培训需求和期望，并在培训中增加相应的内容，以提高护士的参与度和学习积极性。除此以外，试验组护士还提出了很多有意义的建议，如“多增加些互动环节”“多提供一些真实的例子”“能够有和孕产妇进行实际沟通的机会”，在后续的培训系统修订中可以考虑增加相应的内容。