血清Apelin水平联合CVI对视网膜中央静脉阻塞患者雷珠单抗治疗后视力预后的预测价值

包欣，臧涵怡，林菁

无锡市人民医院眼科，江苏无锡214000

视网膜中央静脉阻塞（CRVO）是一种常见的视网膜血管疾病，其发病率仅次于糖尿病视网膜病变。CRVO可导致病变区域视网膜缺血、缺氧，引起黄斑水肿和异常新生血管形成，最终导致视力下降甚至失明［1］。玻璃体腔内注射雷珠单抗是治疗CRVO的重要手段，已被证实能够在短期内减轻黄斑水肿并提高视力［2］。但约1/3患者治疗反应不佳，黄斑水肿消退后出现复发［3］。爱帕琳肽（Apelin）是G蛋白偶联血管紧张素域1型受体相关蛋白（APJ）受体的内源性配体，可促进视网膜内皮细胞增生和血管生成。近年来，Apelin在早产儿视网膜病变、糖尿病视网膜病变和糖尿病性黄斑水肿等眼病中的作用越来越受到关注［4］。脉络膜血管指数（CVI）是基于光学相干断层扫描（OCT）定量评估脉络膜血流灌注的指标，是血管腔面积与脉络膜总面积的比值，可反映脉络膜内血管成分改变，与脉络膜病变密切相关［5］。但目前血清Apelin水平和CVI能否预测CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后尚不清楚。鉴于此，本研究探讨了血清Apelin水平和CVI对CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后的预测价值。现报告如下。

1.料与方法

1.1.床资料 选择2019年1月—2021年11月无锡市人民医院眼科收治的CRVO患者123例（观察组）。CRVO诊断标准：视力不同程度下降，眼底各象限视网膜静脉迂曲扩张，视网膜内出血呈火焰状，沿视网膜静脉分布；OCT提示，视盘和视网膜水肿，黄斑区尤为明显。纳入标准：①符合CRVO诊断标准；②单眼发病；③年龄18～80岁；④接受雷珠单抗玻璃体腔内注射治疗。排除标准：①合并结膜炎、结膜增生、角膜炎、虹膜睫状体炎等眼部疾病者；②存在斜视、弱视、色弱或色盲者；③合并白内障、玻璃体积血或糖尿病视网膜病变者；④既往有眼部手术史者；⑤妊娠期或哺乳期妇女。其中，男69例、女54例，年龄38～70（58.47 ± 10.73）岁，CRVO类型：缺血型59例、非缺血型64例，CRVO病程1～4（2.61 ±0.89）个月，基线黄斑中央凹视网膜厚度（CMT）396.42～791.35（589.71 ± 182.33）μm，基线最佳矫正视力0.12～0.28（0.24 ± 0.03）logMAR。同期选择在无锡市人民医院体检健康的志愿者45例（对照组），男29例、女16例，年龄39～69（58.12 ± 10.66）岁。两组性别、年龄具有可比性。本研究经无锡市人民医院伦理委员会批准（批准文号：2019-0351），所有研究对象或其家属知情同意并签署书面知情同意书。

1.2.清Apelin检测 观察组入组次日、对照组体检当日，采集清晨空腹外周静脉血3 mL，注入干燥试管，待血液自然凝固，取上清液，3 260 × g离心5 min，留取血清，-80 ℃保存待测。采用Multiskan SkyHigh全自动酶标仪，应用双抗体夹心酶联免疫吸附试验检测血清Apelin。试剂盒购自武汉华美生物工程有限公司。所有操作严格按试剂盒说明进行。

1.3.CT检查 观察组入组次日、对照组体检当日充分散瞳后接受OCT检查。嘱受检者用被检眼注视内固视点，获得清晰眼底图像，并由两位经验丰富的眼科医师进行测量。采用Image J软件的多边形选择工具将感兴趣区域（ROI）添加至ROI管理器，ROI上边界为视网膜色素上皮层、下边界为脉络膜巩膜边界，画出视网膜中心凹下1 500 μm范围的脉络膜，测量脉络膜总面积。将图像转换为8-Bit格式，应用Niblack自动局部阈值工具处理ROI的二值化图像，再将其转换为RGB图像，利用颜色阈值工具确定管腔面积，高像素区为脉络膜基质面积，低像素区域为脉络膜管腔面积，计算CVI。CVI=脉络膜管腔面积/脉络膜总面积×100%。

1.4.RVO视力预后相关的资料收集分析 CRVO患者入院次日，常规皮肤消毒，结膜囊内表面麻醉，距角膜缘内3.5 mm处进针至玻璃体腔并注射雷珠单抗0.5 mg。1个月注射1次，连续注射2次。末次治疗后随访1年，按最佳矫正视力［6］评估视力预后情况，其中视力预后良好（最佳矫正视力提高＞0.2）86例、视力预后不良（最佳矫正视力提高≤0.2）37例。收集所有CRVO患者性别、年龄、基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症）、CRVO病程、CRVO类型（缺血型、非缺血型）、基线CMT、基线最佳矫正视力、治疗后持续黄斑水肿以及血清Apelin水平和CVI等临床资料。采用多因素Logistic回归模型分析CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的影响因素。

1.5.计学方法 采用SPSS25.0统计软件。计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验符合正态分布，以±s表示，结果比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。影响因素分析采用多因素Logistic回归模型。预测效能分析采用受试者工作特征（ROC）曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.果

2.1.组血清Apelin水平和CVI比较 观察组与对照组血清Apelin水平分别为（9.05 ± 3.42）、（2.35 ± 0.46）ng/mL，CVI分别为（67.12 ± 5.09）%、（61.35 ± 3.42）%。观察组血清Apelin水平和CVI均高于对照组（t分别为13.074、7.038，P均＜0.05）。

2.2.RVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的影响因素分析结果 视力预后良好者与视力预后不良者临床资料比较见表1。以CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后（预后良好=0，预后不良=1）为因变量，以年龄、CRVO病程、高血压（否=0，是=1）、CRVO类型（缺血型=0，非缺血型=1）、持续黄斑水肿（否=0，是=1）、基线最佳矫正视力、基线CMT、血清Apelin水平、CVI为自变量，纳入多因素Logistic回归模型。采用向后逐步法排除无关变量，结果发现血清Apelin水平、CVI是CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的独立危险因素，而基线CMT则为其独立保护因素（P均＜0.05），见表2。

表1.力预后良好者与视力预后不良者临床资料比较

表2.响CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的多因素Logistic回归分析结果

2.3.清Apelin水平和CVI对CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的预测效能分析结果 ROC曲线分析显示，血清Apelin水平预测CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的曲线下面积为0.690（95%CI：0.600～0770），其最佳截断值为9.65 ng/mL，此时其预测CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的灵敏度为67.57%、特异度为72.09%；CVI预测CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的曲线下面积为0.757（95%CI：0.672～0.830），其最佳截断值为67.12%，此时其预测CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的灵敏度为75.68%、特异度为74.42%；二者联合预测CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的曲线下面积为0.882（95%CI：0.812～0.934），其预测CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的灵敏度为91.89%、特异度为81.40%。血清Apelin水平与CVI联合预测CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的曲线下面积高于二者单独（Z分别为4.005、2.940，P均＜0.05）。

3.论

视网膜静脉阻塞是一种比较常见的眼底血管病，是导致视力障碍甚至视力丧失的重要原因。根据阻塞发生的位置不同，视网膜静脉阻塞可分为视网膜分支静脉阻塞和CRVO。视网膜分支静脉阻塞通常发生在动静脉交叉处，而CRVO则多发生在视神经经筛板处或其附近。因此，CRVO的视力损伤较视网膜分支静脉阻塞更为严重［7］。玻璃体腔内注射雷珠单抗是目前治疗CRVO的重要手段，能够在短期内减轻黄斑水肿并提高视力。但部分患者治疗反应低，导致治疗效果不理想甚至无效。因此，及早识别治疗低反应者并调整治疗策略，对改善CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后具有重要意义［8］。

Apelin是一种含有77个氨基酸的内源性肽，属于G蛋白偶联APJ受体家族，广泛分布于肺、肾、肝、肌肉等器官或组织中。Apelin作为APJ受体的天然配体，可通过与APJ特异性结合调控血管内皮、平滑肌以及心肌等细胞的病理生理过程，还可通过下调核因子-κB信号通路、上调细胞外信号调节激酶1/2信号通路等途径抑制炎症反应，与心血管疾病、肝肾疾病、神经系统疾病的发生密切相关［9-10］。Apelin/APJ信号通路可通过影响视网膜感知光刺激来保护眼睛和改善视力，也可通过刺激病理性视网膜血管生成诱导视网膜疾病［11］。有研究报道，老年性黄斑变性患者血清Apelin水平显著升高，且其水平与脉络膜厚度呈负相关关系［12］；糖尿病视网膜病变患者血清Apelin水平亦显著升高，且其水平与增殖性视网膜病变有关［13］。提示Apelin可能参与视网膜病变的发生、发展。本研究结果发现，观察组血清Apelin水平显著高于对照组；进一步研究发现，血清Apelin水平是CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的独立危险因素。提示血清高水平Apelin与CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良有关。究其原因，周细胞能够参与正常血管结构并调节其渗透性，Apelin作为APJ的内源性配体，在增殖性视网膜病变纤维血管膜上与周细胞共定位，在缺氧状态下表达上调，同时下调活性天冬氨酸蛋白水解酶3表达、上调Bcl-2/Bcl-2相关X蛋白表达，促进周细胞增殖和迁移［14］，进而促使新生血管形成，加剧CRVO病变，导致其对雷珠单抗治疗反应低下和视力预后不良。

CRVO可引起脉络膜血管血流量增加和脉络膜增厚［15］，经雷珠单抗治疗后，脉络膜血管血流量减少、脉络膜厚度降低［16］。因此，评估脉络膜血流灌注情况对判断CRVO患者雷珠单抗治疗后视力恢复具有重要意义。CVI是评估脉络膜血管状态的重要指标。有研究报道，CVI的变异性低于脉络膜厚度，并且其受性别、年龄、眼压、眼轴、昼夜节律等生理因素的影响较小［17］，被认为是评价脉络膜血管变化相对稳定的一个参数。KARSLIOGLU等［18］研究报道，假剥脱性青光眼患者黄斑区CVI显著升高，并且CVI可用于评价假剥脱性青光眼脉络膜血管改变。有研究还发现，色素性视网膜炎患者CVI升高与脉络膜缺血和视力损害密切相关［19］。本研究结果发现，观察组CVI显著高于对照组；进一步研究发现，CVI是CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的独立危险因素。提示高CVI与CRVO病情进展及视力预后不良密切相关。究其原因，CRVO可导致脉络膜缺血、缺氧，改变脉络膜血流动力学特性以及脉络膜结构，导致CVI增加［20］，在抗血管内皮生长因子作用下脉络膜血流量减少、脉络膜厚度降低，从而改善血-视网膜屏障功能，视网膜血流降低，进而导致CVI降低，而雷珠单抗治疗后高CVI则提示脉络膜血液循环和血-视网膜屏障功能较差，视力恢复较差。

本研究ROC曲线分析发现，血清Apelin水平、CVI单独和联合预测CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的曲线下面积分别为0.690、0.757、0.882，血清Apelin水平和CVI联合预测CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的曲线下面积高于二者单独。结果表明，Apelin和CVI均可作为CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的预测指标，二者联合时预测价值更高。

综上所述，CRVO患者血清Apelin水平和CVI显著升高；血清Apelin水平和CVI均可作为CRVO患者雷珠单抗治疗后视力预后不良的预测指标，二者联合时预测价值更高。