呼吸高流量氧疗在静脉复合麻醉支气管镜检查中的应用

谢涵 汪宝林 尹虹雷

支气管镜检查是非常重要的诊断和治疗呼吸系统疾病的手段，但支气管镜检查患者耐受性差，呼吸道刺激严重；为了提高患者耐受性，在静脉复合麻醉下完成支气管镜检查越来越普及，但也加重了术中发生低氧血症的风险[1]。尤其是伴有呼吸功能障碍的患者在行支气管镜检查期间，患者更容易发生低氧血症。目前，解决支气管镜检查期间伴有低氧血症患者的应对方法有普通鼻导管氧疗、面罩吸氧、机械通气支持；但常规氧疗改善氧合效果差，面罩吸氧舒适度差，并且可能会影响手术操作，有创通气操作复杂，器械昂贵，成本高。常用氧疗装置有时不能满足麻醉患者要求，所以需要寻找更合适的氧疗支持方法。呼吸高流量鼻导管氧疗（high-flow nasal cannula，HFNC）为新的氧疗方法，为支气管镜检查患者提供了有效的呼吸管理，有效改善氧合，减少不适感，使用方便；对气道产生的创伤小，保护气道的生理功能[2]。本研究分析呼吸高流量鼻导管氧疗在静脉复合麻醉支气管镜检查中的应用，与普通吸氧进行对比，观察患者在支气管镜检查期间动脉血氧分压、血氧饱和度、心率、不良事件发生次数、操作时间及患者耐受性和舒适度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月—2022年1月至黑龙江省医院南岗院区呼吸与危重病科接受支气管镜检查的患者60例，平均年龄（54.46±11.18）岁，其中男性35例，女性25例。将患者随机分为呼吸高流量鼻导管氧疗组（HFNC组）和普通氧疗组，各30例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。所有试验对象自愿参加本次研究，同意在静脉复合麻醉下进行支气管镜检查，均签署知情同意书。本研究经黑龙江省医院伦理委员会批准后进行。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准: （1）年龄＞18周岁且签署知情同意书。（2）因肺部阴影或咯血等原因需要做支气管镜检查明确诊断的患者。（3）能自主呼吸且静息状态下血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）＞90%。（4）有自主意识且能清晰地自我表达。

符合支气管镜检查及治疗适应证[3]：（1）怀疑肺部肿瘤性病变，用于肿瘤病理学及分子病理学的诊断与评价。（2）持续1周以上的不明原因咯血。（3）经验治疗无效或怀疑特殊病原体感染的肺部感染。（4）怀疑气道异物、狭窄或其他病变。（5）临床难以解释的咳嗽。（6）原因不明的纵膈淋巴结肿大。（7）原因不明的弥漫性肺实质疾病。（8）外伤后气道损伤评估，怀疑移植肺免疫排异或移植物抗宿主病时等。（9）影像学中发现的肺不张。

排除标准：（1）临床禁忌证的患者[3]，存在严重鼻和（或）鼻咽疾病的患者。（2）术前存在严重气道狭窄。（3）急性冠脉综合征等严重心肺疾病、恶性心律失常、高血压危象等。（4）重度Ⅰ型呼吸衰竭。（5）中重度呼吸性酸中毒高碳酸血症（pH＜7.3）。（6）合并多脏器功能不全。（7）活动性大咯血。（8）妊娠期间的患者。（9）血小板＜20×109/L，支气管镜视诊、灌洗时出血风险高；血小板＜60×109/L，支气管镜活检时出血风险高。（10）其他潜在的威胁生命的疾病。

1.2 方法

呼吸高流量鼻导管氧疗组患者在麻醉前给予高流量吸氧40 L/min[AIRVO-2（Fisher＆Paykel]，气体温度调节为31 ℃。普通氧疗组患者给予普通鼻导管吸氧5～8 L/min。所有患者给予静脉复合麻醉，即在局部麻醉基础上使用咪达唑仑或联合芬太尼。

1.3 观察指标

（1）对比患者麻醉给药前（T0）、麻醉给药后10 min（术中，T1）、支气管镜检查结束后10 min（T2）动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、血氧饱和度（SpO2）、心率以及操作时间并记录。（2）不良事件：支气管镜操作过程中出现急性呼吸抑制、支气管痉挛、心律失常、血压下降或升高等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HFNC组与普通氧疗组的PaO2、SpO2以及心率、操作时间比较

HFNC组T1 PaO2、SpO2高于普通氧疗组，T1心率及操作时间低于普通氧疗组（P＜0.05）；T2各项指标高于普通氧疗组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 HFNC组与普通氧疗组的PaO2、SpO2以及心率、操作时间比较

2.2 HFNC组与普通氧疗组的术中不良反应出现情况

所有患者均能耐受高流量给氧治疗，未发现鼻黏膜及皮肤损伤等相关不良反应。两组患者术中不良反应发生率比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 HFNC组与普通氧疗组患者术中不良反应出现情况比较

3 讨论

支气管镜是一种诊断性检查，也是一种治疗手段，通常应用于气道或肺实质疾病，包括气道内有大量分泌物或无效咳嗽时去除堵塞、支气管肺泡灌洗、活检或内镜下出血处理。但支气管镜是一种侵入性操作，在患者的气道中纤维镜约占气管横截面积的10%，空气流动阻力增加，发生了呼吸力学的改变，呼吸工作加强[4]。并且大多数接受支气管镜操作的患者患有损害气体交换的疾病，如肺炎、间质性肺病以及肺和支气管肿瘤等。有研究显示，患者动脉血气分析中的PaO2在支气管镜手术过程中下降约为10～20 mmHg，并在支气管肺泡灌洗操作过程中下降程度最大[5-6]，增加了呼吸衰竭风险。这些呼吸变化有时可以在支气管镜操作后恢复，但在严重肺实质疾病中，SpO2的逆转可能需要15 min至数小时[4]。支气管镜操作可使患者产生不适感，耐受性差，因此静脉麻醉在支气管镜检查患者中日益普及，可显著提高患者的耐受性。我国2019年版成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南中指出，支气管镜检查术应常规使用镇静剂[3]。一般选择咪达唑仑或联合芬太尼，但麻醉药物可能造成呼吸抑制，加重低氧血症[1]。为了避免低氧饱和事件，通常需要在支气管镜操作期间和之后通过常规氧气输入或无创通气提供氧气支持。通过鼻导管进行普通吸氧可以减少短暂性低氧血症，但当肺实质已经受到潜在病理损害时，支气管镜操作可能会加剧气体交换障碍，导致呼吸衰竭的发展。

HFNC是一种将加温加湿的氧气以高流量输送到鼻腔的技术，近年来作为一种治疗低氧血症性呼吸衰竭的新型氧疗方法受到了人们的关注[7]。国际上主流HFNC装置采用了无创呼吸机的工作原理：用混合器进行空气和氧气混合，使用涡轮提供高流量的气体，采用呼吸机应用的加温加湿器和管路加热导丝对吸入气体进行全程加温加湿；可监测温度和氧浓度并实行动态调控，并可以对气道产生低水平正压，提供氧气流速为20～60 L/min，氧浓度调节范围为21%～95%；为患者提供个体化的治疗，并最大程度提高患者血氧饱和度，有利于患者咳痰及气道保护。高流量鼻导管氧疗是一种简单、高效的治疗低氧性呼吸功能不全的方法。

许多研究报道，与普通鼻导管吸氧及面罩吸氧相比，应用HFNC的患者可明显改善在支气管镜检查中出现的低氧血症[8-9]。国内应用HFNC仅有5年时间，在国外HFNC的基础上进行了创新，实现了自动调节和精确调控吸氧分数（oxygen absorption fraction，FiO2）21%～100%、精准控制温度可达到±1 ℃、采用免消毒气路技术等[10]。目前，HFNC发展迅速，临床应用广泛；可应用于ICU及急诊轻中度急性呼吸衰竭治疗[11]并成为有创呼吸机撤机后的新选择，治疗急性心力衰竭[12]或心源性肺水肿，应用于低氧患者辅助纤维支气管镜检查[13]，拒绝气管插管的终末期患者的姑息治疗及心胸外科术后合并呼吸衰竭患者的治疗等。HFNC设备安全、界面直观、操作便利，临床应用效果显著[14]。

欧洲呼吸学会发布了《急性呼吸衰竭的高流量鼻导管氧疗》临床实践指南，建议HFNC应用于低氧患者辅助纤维支气管镜检查。我国《成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识（2019年）》中，HFNC被推荐治疗轻中度低氧血症（100 mmHg≤PaO2/FiO2＜300 mmHg）、没有紧急气管插管指征、生命体征相对稳定的患者[15]。

本研究结果显示，经过对比分析，呼吸高流量鼻导管氧疗组患者术中PaO2、SpO2，高于普通氧疗组，心率、不良事件发生率及操作时间低于普通氧疗组。本研究对支气管镜检查患者施行高流量鼻导管氧疗联合静脉复合麻醉可有效降低患者的不适感，提高术中患者SpO2，降低呼吸循环系统并发症，减少肺不张，缩短操作时间。这与以往的研究认为高流量鼻导管氧疗在支气管镜检查中显示出的优越性一致[16-17]， 并且HFNC在低氧血症事件中的有益作用在手术结束后持续10 min[18]。既往研究显示患有慢性阻塞性肺疾病或免疫抑制的患者在支气管镜检查中如果仅给予普通吸氧，患者术后24 h插管的风险更高。总的来说，高流量鼻导管氧疗在低氧患者支气管镜检查期间提高氧合结果方面优于普通吸氧，高流量鼻导管氧疗通过避免呼气末肺容量损失来防止氧合恶化，可改善气体交换，防止膈肌激活增加[19]；并且通过湿化和加热所呼吸的空气，改善黏液纤毛的清除，冲洗上呼吸道可减少呼吸工作，防止气道损伤，增加患者舒适性。高气体流量阻止患者吸入周围空气，允许精确调整吸入氧气分数。此外与常规氧疗相比，HFNC并没有增加气溶胶的形成，因此，也可用于冠状病毒病患者[20]。但也有研究者认为氧合策略的选择可能会影响支气管镜操作的进入途径，如在高流量鼻导管氧疗过程中，大孔鼻导管的存在阻止了使用鼻路的可能性，导致医生通过口腔插入支气管镜。值得注意的是，在张嘴呼吸时，HFNC产生的小的呼气气道正压会显著降低，从理论上说，这就失去了HFNC对肺泡膨胀压力和肺复张预防的益处[21]。通过多项研究对比可以得出结论，对于轻至中度需氧量的患者，高流量鼻导管氧疗优于普通吸氧，而对于更严重的低氧血症患者，则鼓励使用持续气道正压通气或无创通气辅助提高氧合[22]。高流量鼻导管氧疗联合静脉复合麻醉在支气管镜检查中的应用体现了我国《成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识（2019年）》中推荐高流量氧疗应用于轻中度低氧血症的临床参考[15]。

综上所述，高流量鼻导管氧疗与静脉复合麻醉联合应用于支气管镜检查患者中，可能提供有效呼吸支持、增加治疗舒适度、减少总体医疗费用、降低呼吸循环系统并发症，保证医疗安全。