门诊化疗一体化管理模式的建立

2023-09-08连洁高汉杨雪陆海波

中国卫生标准管理 2023年15期

连洁高汉杨雪陆海波

恶性肿瘤的发病率逐年升高，是严重威胁人类健康的慢性疾病之一，而且随着科技进步，肿瘤患者的生存期明显延长，医疗需求也逐年增多。为提高有限医疗资源的合理化使用，大力发展日间化疗（daycare chemotherapy）模式尤为重要。在西方发达国家，日间化疗已经成为最普遍的肿瘤治疗模式，但我国日间化疗比例不足5%，且各地区管理模式差异较大，缺乏统一标准[1-3]。目前，我国部分医院实行单日住院模式，主要是为了符合医保报销程序，即患者在24 h内完成入、出院手续。另一种更为简便的方式是门诊化疗（outpatient chemotherapy），是指患者所有的诊疗手续都在门诊完成，随时缴费预约并按医保报销比例直接报销或回医保当地报销。这种方式可以减少患者医疗支出，提高医疗资源利用效率，是有效避免挂床的一种双赢的诊疗模式。单日住院模式与门诊化疗模式均为我国目前实行的日间化疗方式，区别在于患者是否需要办理住院手续以及是不是住院结算模式。门诊化疗这种治疗模式，可以更好地简化流程，节省医疗资源以及随时按需就诊。且门诊治疗的患者单次治疗费用明显降低，可以节省住院开销[4]。据统计，使用曲妥珠单抗的乳腺癌患者门诊单次化疗费用为（8087.75±1017.40）元，显著低于住院费用（38778.39±18953.93）元[5]。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院门诊化疗诊疗模式的探索，最大限度保证肿瘤患者治疗的连续性、安全性，解决了治疗需求。

1 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院门诊化疗模式

1.1 门诊化疗诊间设立

门诊化疗在我国尚属一种新兴的诊疗模式，不同医院的管理存在明显差异，也与各地区的医保政策息息相关[6-8]。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院作为当地重要的肿瘤专科医院，一直积极探索更有利于患者诊疗的服务模式。

1.1.1 硬件条件

目前哈尔滨医科大学附属肿瘤医院门诊化疗科室配备输液大厅、处置室以及8间病房。输液大厅配置沙发椅，贴合人体生理曲线，保证患者最大舒适度；处置室可供胸腔、腹腔穿刺抽液等常见内科治疗；另有病房可供化疗期间不适的患者短暂休息。全科共120张沙发椅以及4张病床，可分上下午进行周转，提高运营效率。

1.1.2 软件条件

当前哈尔滨医科大学附属肿瘤医院实行的门诊化疗，是服务全院医生门诊治疗的公共平台科室。全院医生有门诊化疗（靶向、免疫、化疗等）需求，均可下达医嘱，由主管医生负责患者的全程用药管理，包括病历书写、诊疗方案制定、患者随访等，执行科室为门诊化疗科。

患者在院治疗期间出现任何不良反应，由专职门诊化疗科医生负责处理，急诊科和ICU作为安全保障，同时联系主管医生。这样的管理模式，既保证主管医生对患者治疗的全程负责，也能保证患者门诊治疗的安全。

1.2 医护人员配置及资质

门诊化疗科配备专职的医护团队，成立由资深内科医生担任科室主任、护士长负责的独立科室管理模式。工作时间早8:00开始，晚间可弹性工作至17:00或20:00。科室共有4名专业的肿瘤内科医生，具有多年肿瘤科诊疗经验，具备处理应急事件的能力。科室医生需要进行规范的培训和实习，并定期参加专业知识和技能的考核，以保证医疗服务的质量和安全。4名医生均有药品临床试验管理规范（good clinical practice，GCP）证书，可诊治临床试验患者。科室13名护士均掌握肿瘤科药物静点规范、常规护理及常见急重症处置应对，并在静脉滴注过程中对患者进行健康宣教。针对治疗患者人数进行弹性排班，在保证临床工作的基础上安排医护人员充分休息。

1.3 门诊化疗准入标准

考虑到门诊化疗的特殊性，科室具有严格的准入标准，由主管医生进行筛选，要求患者一般状态尚可、无精神疾病、能够生活自理、符合化疗用药指征。主管医生排除禁忌证，核对患者化验结果，确认可进行门诊治疗后，患者签署知情同意书。主管医生要求副高以上有化疗资质人员（由医务部门确认）。

1.4 门诊化疗就诊流程

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院门诊化疗就诊流程（图1），主管医生评估患者符合准入标准且进行流调后，下达医嘱，在门诊系统电脑端打印嵌入式化疗预约单，并预定床位床号。静脉药物配置中心（静配中心）药师审核医嘱，若医嘱不合理进行颜色标记，主管医生随时可以查看更正医嘱。医嘱审核通过后，由门诊化疗科的护士再次核对、生成处方。患者缴费后，护士通过扫描确认、打印包含预约信息凭证，患者按期就诊，可经优先通道进入门诊。治疗当天，由静配中心统一配液，并送至门诊化疗科，护士根据医嘱执行治疗方案，并且有智能扫描记录治疗经过，门诊化疗科医生保证治疗安全，并评估静脉滴注完成后患者状态是否符合离院条件。

图1 门诊化疗科工作流程

1.5 医保报销

早在2019年，我国医保局就提倡将肿瘤患者的门诊放化疗的费用纳入统筹基金支付范围，并参照住院制定相应的管理和支付办法。2020年3月黑龙江省医疗保障局“关于切实做好门诊慢性病和特殊治疗医疗保障服务工作的通知（黑医保发〔2020〕14号）”中强调高度重视门诊慢性病和门诊特殊治疗医疗保障服务工作的重要性[9]。以黑龙江地区为例，黑龙江省医保、哈尔滨市医保、市城乡医保、铁路医保患者，均可通过办理“特殊门诊”获得门诊化疗报销资格。黑龙江省内其他地区医保患者，可通过医生填表、复印门诊病历、打印费用清单等方式，回到当地医保报销。

2022年7月1日起，哈尔滨市医疗保障局对特殊门诊进行了优化调整，将恶性肿瘤患者在定点医疗机构门诊发生的放疗、化疗、免疫治疗、内分泌治疗、抗疼痛治疗以及与病情相关的一次性医用材料、检查检验、服务设施等费用纳入基本医疗保险支付范围，统筹金支付比例按城镇职工或城乡居民相应住院比例标准支付。与患者明确诊断疾病相关的检查、检验均可纳入医保报销范畴，且可在结算时直接报销，减少了为享受医保而必须办理出入院结算和为此而必须付出服务的诸多环节，节省了人力、物力。

1.6 支付

目前门诊化疗科室的支付方式，归门诊收款处统一管理。黑龙江省、哈尔滨市、市城乡、铁路医保患者需在门诊收款窗口付费，付费时出具经主管医生申请、医保办审核通过的特殊门诊凭据直接结算，外地医保、自费患者，可在手机微信端线上缴费，可到收款窗口进行票据打印。这一收款模式，为患者提供舒适、便捷的服务。随着我国疾病诊断相关分组（diagnosis related groups， DRG）付费方式的推广，门诊治疗也将同步推进这一新型付费方式[10]。

1.7 质控

1.7.1 门诊病历书写

目前全国开展门诊化疗诊疗模式的单位不多，没有统一可以借鉴的病历模式，大多数并不正规存档。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院采用的病历模板为哈尔滨医科大学附属肿瘤医院首创，按照卫健委病历书写规范要件进行简化，包括患者挂号填写的公共信息、主诉、现病史、既往史、流行病学史、过敏史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、临床诊断、处置、诊疗经过、注意事项等内容。与化疗/免疫诊疗/靶向治疗知情同意书、化验、检查、医嘱单、多学科会诊（multi-disciplinary treatment，MDT）会诊记录单等构成完整病历。门诊诊疗病历与住院病案管理相同，同时又有门诊治疗特色，由主管医生负责书写，病案室验收保存，可为患者提供复印。随着门诊诊疗病历增多，为满足DRG以及临床路径的推广，在信息科和病案室的协助下完善门诊病历首页的设计和试运行。

1.7.2 门诊治疗安全性

门诊化疗的质量与安全评价尤为重要[11]。一项针对门诊及住院治疗患者的生活质量评价（quality of life，QOL）评分及不良反应统计的研究表明，两组无显著差异。门诊化疗出现的不良事件多为1～2级，证明门诊治疗在临床实践中是合理且安全的[12]。

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院管理模式为患者在院用药期间，由门诊化疗科医生负责治疗安全，急诊科和ICU作为医疗安全保障。主管医生需结合肿瘤患者化疗药物损伤及周期性治疗的特点，为患者提供详尽的离院指导，讲解离院后可能出现的不良反应及处理方式，包括骨髓抑制、肝肾功能损伤、恶心呕吐等，同时告知患者下次治疗用药时间。“互联网医院”的普及，方便患者在治疗间歇联系主管医生，为患者提供治疗安全保障，出现任何不适症状，都能及时处理。主动随访工作的完善也能保证治疗近期与远期的治疗安全。

1.8 信息化支持

如何优化门诊治疗服务模式和流程，提高工作效率，在有限的空间内满足更多患者的诊疗需求，是目前完成门诊化疗一体化管理模式面临的一项难题[13]。为此，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院专业化信息专家付出了无数努力，完成门诊化疗程序的优化，预约优化，减少了许多不必要的环节。

例如，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院通过对主管医生下达医嘱和预约功能进行绑定，由主管医生为患者锁定床位，减少患者预约流程，缩短患者等待时间，尽可能保证患者按时治疗。除此之外，本研究还通过设置“组套”模式，支持个性化维护绑定溶媒和药品。医生下达医嘱时可以一键生成，根据患者需求对用药剂量进行微调，以减少电脑操作过程中可能的工作失误。 “互联网医院”为患者院外问诊提供方便、快捷、安全的方式，保证患者居家期间与医生的及时沟通。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院信息化建设保障了门诊化疗床位高效运转，也减少患者在院等待过程中的院感风险，保障治疗安全。

2 结果

2.1 门诊化疗科室运行现状

2020年4月—2022年6月，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院门诊化疗科共收治静脉滴注患者65615人次，皮下注射升白细胞、升血小板、诺雷德、氟维司群等药物32483人次，极大程度缓解了“入院难”压力，见表1。

表1 门诊化疗运行情况（人次）

2.2 不良事件统计

门诊化疗科按此模式运行2年间，处理过敏及输液反应平均24人次/月，其中铂类药物过敏/输液反应约16人次，紫杉醇类药物过敏反应约8人次，高血压平均23人次/月。有记录可循。

3 讨论

门诊化疗模式，简化门诊病历，减轻医疗文书负担，缩短治疗时长，解决了医保“挂床”管控难题，缩短患者等待床位时间，合理优化优质医疗资源，满足社会需求，提高医疗服务质量及医疗资源运营效率。当前肿瘤发病率逐年升高，门诊化疗需求与日俱增，如何开展门诊化疗的管理工作，还需要不断优化和改进。总体来看，国家的门诊化疗模式仍然处在起步阶段，主要存在以下问题：（1）门诊医疗保险、商业保险报销是否等同或优于住院。（2）缺乏符合我国国情的完善门诊化疗流程。（3）这种国外实行已久、国内尚属新兴的模式是否被医生及患者认可以及是否有安全保障。对于如何更好地建设门诊化疗体系，本文提出以下几点意见。

3.1 推动医保制度改革，解决报销难题

受医疗及商业保险报销制度影响，出现部分患者为了报销而住院的现象。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院门诊化疗模式患者享有优于住院的报销政策，与确诊疾病相关的采血化验、影像学检查都可以报销，在一定程度上解决了 “挂床”难题。因此，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院门诊化疗模式的成功，离不开当地医保的支持。据调研，目前大多数商业保险涵盖门诊化疗用药报销，报销比例与住院相同。但各地省市医保对于门诊化疗的支持力度不同，合理规划医疗资源，推动医保体制改革尤为重要。如果在全国范围推行门诊化疗当地申请备案报销手续，不再为了报销而办理住院，才能真正解决“挂床”难题，逐步实行各地医保联网直接结算。

DRG是指依据患者诊断进行打包收费，以实现医-保-患三方共赢[10]。在过去往往认为DRG付费是一种只适用于短期危、急、重症住院医疗费用支付的方式，针对的是住院时间＜60 d的住院病例，而门诊病例不适合DRG付费。但随着肿瘤患者治疗和检查的标准化，门诊统筹医保报销机制的建立，以及通过高效信息系统管理能力进行标准管理、费用测算，在门诊化疗实现DRG支付从而控制医疗费用，提高医疗服务效率是完全可行的，这也是未来探索的方向之一[14]。

3.2 优化门诊化疗科室建设，改进应用流程

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院的这种门诊化疗模式，作为全院医生有化疗需求的平台的建设，可以更大程度上合理利用医疗资源，缓解“住院难”的医疗矛盾，更好地为患者提供服务。改革肿瘤内科传统的治疗方式，加强门诊化疗体系建设，离不开医院层面的支持和相关科室的积极沟通、密切配合。门诊部减少患者不必要的排队时间，药学部改善药师审方、配药流程，医务部统筹各临床科室工作，护理部协调护士岗位，信息中心改善电脑端口患者预约流程等。同时，也需要与各临床科室保持沟通，在工作过程中不断解决暴露出的现实问题，例如，医生提出“占位难”，门诊化疗科相应提高周转率，延长工作时间，为更多患者提供服务。只有从细节出发，才能优化科室建设，建立更合适的治疗流程。