全腔镜下食管癌根治术患者双管胸腔引流对围术期并发症的影响

王安立,郑 超,王 康

0 引 言

全腔镜下食管癌根治术(total endoscopic radical esophagectomy,TERE)以其创伤小、术野较好及淋巴结清扫彻底等多方面优势,已逐步成为目前针对早期-进展期食管癌的主要治疗手段[1]。由于食管癌根治术涉及胸腔、腹腔及颈部,手术时间较长,围术期并发症较多,尤其是术后吻合口瘘、呼吸衰竭甚至感染性休克等危重并发症,严重威胁到患者生命安全。因此心胸外科医师一直致力于通过各种手段降低围手术期并发症的发生率,加快患者康复。

从传统胸外科的食管癌根治手术,到全腔镜甚至机器人辅助食管癌根治术,对在术中胸腔引流管的放置数量及位置一直存在一定程度的争议[2-6]。目前较为常见的引流管放置为自后纵隔食管床放置到胸顶部的单根胸腔闭式引流管,甚至开始实行无胸腔引流管的策略。本研究旨在通过比较TERE采取单管及双管胸腔引流的方法,观察患者围手术期并发症发生状况,进而评价TERE放置胸腔双管引流的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1月至2021年1月东部战区总医院心胸外科行TERE的104例食管癌患者的临床资料。按照术中是否放置双管进行术后胸腔引流治疗分为:双管组(双管胸腔引流,n=45)和单管组(单管胸腔引流,n=60)。纳入标准:术后使用胸腔双管/单管引流。排除标准:手术中转开胸;住院期间使用高级生命支持设备(如IABP、ECMO等);行姑息性手术;Child-Pugh评分≥2分。本研究经过医院伦理委员会批准(批准号:ChiCTR1800015951),患者均签署知情同意书。

1.2手术方法及引流管放置双管组与单管组均采用TERE,全麻下行右胸4切口胸腔镜下食管游离及淋巴结清扫,腹部5切口行胃大部游离,延长腹正中切口拖出胃体并制作管胃,切除食管大部。最后采用管状吻合器于颈部进行管胃-食管吻合。肠内营养方式采用鼻肠管(复尔凯营养管)置管并于术后输注肠内营养液。

双管组分别经腋中线第7肋间、腋后线第9肋间放置胸腔闭式引流管,前者管口置于右侧胸顶部;后者经右后纵隔沿食管床放置,管口位于食管-管胃吻合口下方。双引流管经Y型接头连接胸腔闭式引流瓶;单管组仅放置右后纵隔食管床引流管。围术期采取静脉-肠内营养逐步过渡,复查胸部平片无异常,5 d左右开始试饮水。饮水后胸腔引流无明显异常者,则于术后7天左右拔除胸腔闭式引流管。

1.3观察指标比较2组围术期死亡/自动出院情况及吻合口瘘、气管食管瘘的发生率,并比较双管组与单管组患者住院总时间以及住院总费用。吻合口瘘的诊断依照胸腔引流、颈部切口渗出及胃镜下可视吻合口瘘为依据。

2 结 果

2.1 基础资料两组患者在年龄、体重、肿瘤位置、分期、基础疾病等一般资料及手术时间上差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 食管癌患者组间一般资料的比较

2.2围术期状况及并发症的比较2组患者均无围术期死亡/自动出院。其中双管组吻合口瘘发生率显著低于单管组(4.4%vs25.0%,P=0.005),见表2。

表2 食管癌患者两组围术期状况的比较

3 讨 论

TERE已逐步成为手术治疗食管癌的首选术式,该术式视野清晰,对于狭小空间的暴露、分离更为精细。尤其是进行右侧胸腔顶部喉返神经链旁淋巴结清扫时,可充分暴露并清扫淋巴结而最大程度避免喉返神经损伤。在手术结束放置胸腔闭式引流管时,也可借助腔镜更准确放置引流管,避免引流管打弯、贴壁进而造成术后引流不畅的现象。

吻合口瘘作为食管大部切除-胃食管吻合术后的主要严重并发症,其发生不仅直接产生颈部-胸腔感染,进而威胁患者生命,同时也大大增加住院时间和住院费用[7-8]。对于食管恶性肿瘤的患者,还可能导致术后放、化疗的延误。近期研究表明,食管手术吻合只是机械性的组织连接[9]。随后管胃与残存食管上段血管侧支循环的建立,吻合口附近黏膜、肌层和浆膜组织逐步生长,最终形成生物学连接。若吻合口附近组织生长困难,则会在术后3～7天逐步坏死,形成吻合口瘘。此外,若术中吻合技术欠佳或吻合口张力过大,也会在更早期出现吻合口瘘。随着腔镜食管手术的逐步推广,以及吻合器的广泛应用,因单纯吻合技术导致的吻合口瘘有所减少,而组织生长不良导致的吻合口瘘更为多见[9]。

影响术后吻合口附近组织的生长的因素包括血供和局部环境[10]。前者主要取决于术中对管胃血管弓的保护,以及是否选取血供足够良好的胃组织制作管胃;后者则与术后吻合口局部引流密切相关,包括内部引流(食管内)与外部引流(胸腔)。通常通过放置胃管引出胃液,保证吻合口内部相对清洁环境,外部引流主要通过胸腔闭式引流管。在食管癌根治术后的早期,食管与管胃的吻合并非完全严密,少量胃液可能通过吻合口间隙流出至胸顶以及颈部并积聚。在采用单管胸腔引流时,仅能引流后纵隔-食管床区域,对于前纵隔及胸顶部区域引流欠佳。本研究中采用的双管胸腔引流,能通过前、后纵隔两条途径进行引流,最大程度保证吻合口周围的清洁,促进组织生长。若同时因各种原因导致组织生长缓慢,胃液通过吻合口间隙进一步积聚,形成事实上的“小瘘”。此时双管引流相较单管也可达到更好的效果,防止吻合口周围环境进一步恶化,进而导致组织坏死,瘘口扩大。

对于开胸食管癌根治术的一项回顾性研究表明:双管胸腔引流对于术后早期发现吻合口瘘,以及控制感染方面具有独特的优势[3]。临床上食管癌根治术后的患者并不常规进行胃镜检查,因而食管吻合口瘘多通过体温、胸痛症状等间接表现以及快速性心律失常等并发症首先体现。然而当上述全身症状出现时,吻合口瘘往往已经发生24～48 h,对于及时救治及预后颇为不利。双管胸腔引流保证了胸腔内部,特别是心脏大血管周围无死角的监测,一旦引流液性状出现异常,即可在第一时间行胸部CT、电子胃镜以及美兰吞咽试验等检查以确诊,并及时放置瘘口引流管、冲洗双套管,调整抗感染治疗,必要时行二次手术以防止胸腔/纵隔感染进一步加重。相比传统食管癌根治术,本研究针对TERE,因受手术切口因素影响,食管游离段较长,吻合口位置更高。同时右侧胸顶淋巴结清扫更为彻底,胸顶传统引流“死角”渗出较多,吻合口周围引流不畅的情况更易出现。因而充分改善引流状况对于预防围术期吻合口瘘具有更重要的意义。

关于双管引流的利弊近期研究也有不同意见。何静等[12]认为食管癌根治术后仅采用单管纵隔引流在并发症发生率上与双管引流相比无显著差异,同时却减少了疼痛等不良因素;实践中,笔者在术中一般采用24Fr引流管于前纵隔,28Fr引流管于后纵隔。若引流管放置无明显张力及弯折,引流管口与右胸顶保持2～3 cm距离,则患者术后耐受度较好,少有明显疼痛不适。当患者疼痛难以耐受时,可酌情先拔除右胸顶引流管,保留后纵隔引流管。除放置常规引流管外,亦有其他外科医师对达芬奇机器人辅助的食管癌根治术患者放置较细的负压引流管进行辅助引流,引流部位包括纵隔及对侧(左侧)胸膜腔[13]。研究中未发现与单管引流围术期并发症的显著差异。

除食管吻合口瘘外,食管气管瘘也是食管癌根治术后的一种危重并发症。食管癌根治术后的食管气管瘘多继发于食管吻合口瘘。其具体成因主要为纵隔脓液引流不佳,气管膜部局部处于感染及炎症状态,以及长期气管插管时套囊压迫气管膜部导致局部组织缺血。值得注意的是,食管癌根治术后气管膜部局部缺乏组织支撑,一旦发生食管气管瘘,愈合较为困难。须放置气管支架以防瘘口扩大及感染进一步加重,对患者预后极为不利。本研究中,仅单管组出现1例食管气管瘘,暂无统计学意义。但双管引流显著降低吻合口瘘,推测对于降低食管气管瘘具备一定帮助。

综上所述,在TERE中,采用双管胸腔引流可以有效降低患者围术期食管吻合口瘘并发症的发生率,进而降低患者的治疗成本。未来可以针对双管放置的具体位置,以及引流管的选取、是否常规应用负压吸引等方面展开进一步的比较与研究。