快速康复外科护理在老年髋部骨折患者围术期的应用

王建红 马凤华 任丽琴

髋部骨折包括股骨颈骨折、股骨转子下和股骨转子间骨折3 类。老年患者多合并不同程度的骨质疏松，骨脆性提高，容易引起髋部骨折[1]，且大多同时合并有多种基础疾病，采用传统单一围术期护理导致术后康复时间长，若长期卧床，缺少活动，有可能会导致压力性损伤、肺部感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，严重影响术后康复效果，因此完善围术期护理对改善患者预后尤为重要[2]。快速康复外科理念（ERAS）是指运用各种循证医学方法对患者进行管理，目的是减少围术期焦虑、应激反应，缩短术后恢复时间，进而减少并发症的发生概率，促进患者术后早日康复[3]。快速康复外科护理贯穿于外科、麻醉科、营养科、康复科护理等多个亚学科，相互融合，实现了不同专业人员之间的配合，对疾病实施综合性护理 ，最终为患者提供全面、更专业的优质护理。基于此，本研究将ERAS 应用于围术期老年髋部骨折患者中，临床效果满意。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院骨科2020 年1 月—2021 年10 月老年髋部骨折患者110 例为研究对象。纳入条件：结合临床症状和影像学确诊为髋部骨折；老年患者；能够耐受麻醉和手术治疗；无认知功能障碍，能够正常交流沟通。排除条件：存在认知功能障碍、意识不清、沟通障碍；不能耐受麻醉或手术；合并多处骨折；合并有重要脏器功能不全；存在凝血功能障碍或先天功能不足等。按照组间基本特征具有可比性的原则，将110 例患者分为观察组和对照组，每组55 例。观察组中男30 例，女25 例；年龄48~76岁，平均58.60±6.67 岁。对照组中男26 例，女29例；年龄46~75 岁，平均58.75±6.68 岁。两组患者以上资料比较，组间差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审核批准，并征得患者知情同意。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予常规护理干预。①术前协助完善相关检验、检查，术前8 h 禁食、4 h 禁水。②密切观察生命体征、切口情况，遵医嘱给予患者补液、止痛、抗感染等对症治疗。③术后每30 min 测量1 次患者血压、脉搏、体温。④术后6 h 进食水。⑤对患者及家属进行健康教育,讲解术后并发症预防方法及其注意事项；指导患者饮食、活动、用药；出院后进行随访，做好延续护理。⑥并发症预防。对于老年患者术后适当增加翻身和皮肤清洁频率，避免压力性损伤，协助患者术后主动活动双下肢并密切关注凝血指标，避免深静脉血栓的形成。

1.2.2 观察组 在对照组护理干预的基础上实施ERAS 护理，具体内容如下。

（1）多形式、多渠道健康宣教：实施健康宣教前，根据患者的年龄、受教育程度等综合评估其自主学习能力，由骨科医生向患者及其家属解释手术方案，以及加速康复措施的具体内容；耐心解答患者疑问，介绍成功治疗的案例，增强患者对手术治疗的信心；由麻醉科医生介绍手术室环境和术中注意事项，降低患者对手术治疗的不安感；由心理科医生评估患者的焦虑和抑郁状况，进行及时的心理疏导。

（2）术前进食营养液与禁食水：在营养科指导下，患者于术前6 h 开始禁食，期间可进我院营养科自制素乾术前口服营养液，其成分包括蛋白质、维生素、微量元素、果糖等，进食量在200~300 ml。术前2 h 禁饮。

（3）保暖：手术室护士在手术开始前 30 min将手术室内温度保持在22~ 23 ℃，术中输注液体、冲洗液（血液除外）放入恒温浴箱（37℃）内加热，将变温毯温度调至38~40 ℃。

（4）术后进食时间：护理人员参考快速康复外科专家共识[4]和美国麻醉医生学会的推荐意见[5]并结合患者病情、一般基础疾病情况、营养评估风险和日常用饮食习惯，制订个性化饮食方案，综合评估术后进食水时间。回病房后2 h 询问患者年龄、家属信息等情况，患者回答正确，有进食意愿，且无恶心、呕吐等不适，可给予其40~60 ml 温水，若无不适，可继续给予患者由营养科提供的适量清淡、易消化食物，如鸡汤、鸽子汤、蔬菜、馒头。

（5）个体化镇痛：由麻醉科医生术前对患者疼痛程度进行评估，对于视觉模拟评分法（VAS）高于4 分的患者给予早期镇痛，术中给予罗哌卡因+80 mg 盐水于切口周围多点注射，术后对患者实施自控镇痛泵2 d，使用过程中，麻醉科医生定期访视评估患者静息痛和运动痛的程度，保证镇痛、镇静处理，骨科医生和麻醉科医生根据患者对疼痛耐受程度，共同制订出院后镇痛方案，如可口服非甾体类抗炎药物（NSAIDs）或联合镇静催眠药类药物。

（6）导尿管与引流管护理：不再常规给患者置入导尿管，若术后发生尿潴留，遵照医嘱实施导尿。护理人员密切观察切口引流液的颜色、性质及其量的变化，引流量趋于零时，及时拔除引流管。

（7）康复训练：康复科医生评估术后患者肌力[6]，制订个体化康复训练计划，由康复科医生和专科护士联合指导患者进行术后功能训练，术后6 h 可主动进行踝泵训练，术后1~2 d 可主动进行足踝关节伸展运动，以锻炼下肢肌力。对于肌力评级低于Ⅱ级的患者，以被动训练为主；对于肌力评级达到Ⅳ级及以上的患者，可循序渐进地开展抗阻力训练，但必须在患者可承受范围内进行。

1.3 观察指标

（1）比较患者术后床上活动时间、床下活动时间以及平均住院日。

（2）疼痛VAS 评分[7]：在纸上画长10 cm 的一条横线，横线一端为0，表示无痛，一端为10 表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上标记，表示疼痛的程度。

（3）护理满意程度：采用满意程度调查问卷，总分100 分，得分越高则满意程度越高。其中80~100 分表示非常满意，60~79 分表示满意，低于60 分表示不满意[8]。

（4）生活自理能力：采用日常生活能力量表（ADL）[9]于术前和术后3 个月评估患者生活自理能力，总分100分，分值越高表示生活自理能力越强。0 级：生活能够自理，100 分，日常生活能力良好，不需要他人帮助；Ⅰ级：轻度功能障碍，61~99 分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；Ⅱ级：重度功能障碍，41~60 分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；Ⅲ级：≤40 分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。

（5）记录并比较两组患者围术期肺部感染、下肢深静脉血栓形成、切口感染等并发症发生率。

（6）髋关节功能：护理人员于术前和术后6个月，根据Harris 髋关节评分量表[10]评估髋关节功能状况,该量表包括疼痛、畸形、功能和活动度4 个维度，总分100 分。分数越高表明关节功能恢复越好。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据处理。计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，方差齐时组间均数比较采用t检验，方差不齐时采用t’检验；等级资料组间构成比较采用秩和检验。以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后床上活动时间、床下活动时间和平均住院日比较

观察组患者术后床上活动时间、床下活动时间和平均住院日均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者术后床上活动时间、床下活动时间和平均住院日比较

2.2 两组患者术后切口疼痛程度评分比较

术后1 d、7 d，观察组切口VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表2。

表2 两组患者术后VAS 评分比较

2.3 两组护理满意程度比较

术后护理满意程度评分比较显示，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者的护理满意程度比较

2.4 两组ADL 评分比较

术前两组ADL 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 个月，观察组ADL 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者ADL 评分比较

2.5 两组术后并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较

2.6 两组术前术后Harris 髋关节评分比较

术前两组Harris 髋关节评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后半年，观察组该评分高于对照组（P<0.05）。见表6。

表6 两组术前术后Harris 髋关节评分比较（分）

3 讨论

老年髋部骨折手术创伤大、麻醉时间长、术后卧床时间久，易发生一系列不良反应，严重者会间接影响手术治疗效果和预后[11]，因此对此类患者采取科学、有效的护理显得尤为重要。本研究对观察组患者围术期采用快速康复护理，为患者提供更全面、更专业的优质护理措施。结果显示，观察组各临床指标优于对照组，表明ERAS 护理能够弥补现有护理的不足，提高预后效果，加速患者康复[12-14]。

3.1ERAS护理有利于髋关节功能恢复，缩短患者住院时间

与对照组相比，观察组床上活动时间、床下活动时间均早于对照组，平均住院日也较对照组缩短，这与Ibrahim 等[15]研究结果相似，提示对老年髋部骨折患者实施ERAS 护理，能够有效促进患者术后恢复，缩短住院时间，临床效果满意。实施ERAS护理，术后早期即由康复科医生根据患者肌力、活动情况制订个体化康复训练，安排合理训练项目，指导踝泵训练、肌肉收缩-舒张、抗阻力训练等干预措施，使患者逐步适应康复训练节奏，从而加速术后髋关节功能的恢复。依据Harris 评分[10]，观察组髋关节功能在相应时间段优于对照组，且生活自理能力亦得到了改善。

3.2ERAS护理可降低患者并发症发生率，促进机体功能恢复

观察组患者围术期并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义，其中观察组术后未出现下肢深静脉血栓病例，对照组出现1 例，提示术后早期功能锻炼可能有利于预防深静脉血栓的发生。研究表明[16]，切口引流管拔除时间每延长1 d，切口感染的风险相应增加29%，而引流管的放置并不能缓解疼痛、减少炎症刺激反应，反而影响髋关节的早期运动，增加了感染风险[17]。本研究均在引流趋于停止时拔除，术后观察组发生例数少于对照组，表明对患者实施快速康复护理，可降低切口感染的发生风险。因此临床护理过程中要视切口引流量以及感染情况，及时拔除引流管。

老年患者对饥饿、口渴等耐受性较青年人差，麻醉前后长时间禁食易使患者产生心慌、焦躁等不适感，外伤导致的躯体高应激状态可能导致血流动力学改变，增加了手术风险[18]。Yagmurdur 等[19]采用快速康复外科护理理念，在患者术前缩短禁食水时间础上给予自制口服营养液，改善了患者的饥饿、口渴等不适感，保证了营养供给。本研究制订围术期饮食干预方案，充分将老年患者年龄、饮食习惯等考虑进去，观察组术前缩短禁食时间并口服营养液，术后4 h 给予温开水口服，观察无不良反应后给予半流质饮食，结果表明，观察组术后恶心呕吐和腹胀等发生率低于对照组，且术中均未发生误吸的情况，与覃情等[20]对1012 例择期非胃肠道手术患者实施早期进食的研究结果一致。表明术后及时进行康复饮示指导，有助于减少术后胃肠道不良反应，促进机体功能恢复。但本饮食方案受老年患者饮食习惯、饮食结构、依从性和手术接台时间难以预计等多方面因素制约，实际应用过程中存在一定的不可控性。

3.3ERAS护理提高患者满意度

本研究中，观察组护理满意程度高于对照组，说明加速外科护理能够从患者角度出发，获得患者的配合，有利于构建良好的医患关系，提高患者的满意程度。此外，本研究跟踪观察发现，术后7 d，观察组切口VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义，这可能与观察组术前加强患者心理护理，降低了患者焦虑和恐惧情绪，从而减轻了心理应激等有关。因此，加强患者围术期心理护理，可能会对临床治疗起到辅助和促进的作用[21-22]。综上所述，快速康复外科护理在老年髋部骨折患者围术期的应用，能够提高患者住院期间的护理满意程度，降低术后并发症的发生概率，加速患者康复进程。整个过程中，多学科的共同参与为加速康复提供了细则化的管理，以此建立起完善性、有效性的多学科会诊机制，制订出个性化诊疗和护理措施，使现有的护理更加规范化、系统化、科学化、有效化。然而本研究为单中心研究，纳入样本量少，存在一定局限性，需在今后扩大样本量并纳入多中心研究，为本研究结果提供更为科学有效的指导依据。