团体绘画艺术疗法对儿童青少年骨肿瘤患者焦虑及自我接纳的干预效果

刘新,姚伟涛,杜鑫辉,韩金钱,张晶,王林林,徐晓霞

(郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院 a.骨软组织科;b.护理部,河南 郑州 450000)

原发性骨肿瘤好发于儿童和青少年群体[1],是严重的致畸、致死性疾病,给患者及家庭带来了沉重的心理及经济负担,数据表明原发性骨肿瘤高居20岁以下癌症患者死亡原因的第3位[2-3]。恶性肿瘤作为一种强烈的心理应激因素,会导致患者焦虑、抑郁情绪,是患者自杀的高危因素,而自我接纳水平的高低影响患者心理健康水平的高低。罹患肿瘤的儿童青少年常表现出焦虑、自我接纳度低、社交退缩等心理行为问题,由于其缺乏有效处理心理行为问题的策略及能力的同时,加之骨肿瘤的治疗周期相对漫长,会进一步加剧其心理行为问题的恶化,负性情绪的增加,生活质量严重下降[3]。针对这一特殊群体,干预措施应该专业、多样且符合儿童青少年心理的发展特征。美国艺术治疗协会指出绘画治疗是指通过绘画、创造性的艺术活动及患者对绘画作品的反馈来体现个体发展、能力、人格、兴趣、关注和冲突的一种非语言性心理治疗技术,可用于改善个体认知水平,培养自尊和自我意识,提高情绪弹性,促进洞察力,增进社交技能,减少情绪冲突和心理痛苦。与传统的心理治疗相比,绘画艺术疗法具有不受语言、年龄、地点环境、认知能力及疾病限制,患者易接受,阻抗小,治疗实施操作简单等独特优势,正被逐渐应用于临床治疗,可降低学龄期儿童的焦虑和促进自闭症儿童的社交[4-7]。目前,国内尚未见针对儿童青少年骨肿瘤患者绘画心理治疗的干预性研究,可能与骨肿瘤患儿和其他慢性病患儿相比病源有限相关。鉴于此,本研究旨在针对儿童青少年骨肿瘤患者自我接纳低、焦虑等情绪,采用团体绘画治疗的方式进行干预和指导,以期帮助骨肿瘤患者缓解其负性情绪问题,提高自我接纳水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用随机对照设计,选取2021年8月至2022年7月在郑州大学附属肿瘤医院骨与软组织科招募获取知情同意并符合纳排标准儿童青少年骨肿瘤患者为研究对象。将患者按入院顺序进行编号,采用Excel产生随机数进行分组,将研究对象分为干预组和对照组。(1)纳入标准:①年龄7～18岁;②经影像学或病理分型检查确诊为骨肿瘤;③具有绘画能力。(2)排除标准:①有严重的智力障碍;②病情处于病危阶段、骨髓抑制期或合并严重的并发症;③以往有心理治疗经历。本研究已通过医院医学伦理委员会的审查(2021-KY-0176-003),研究对象均自愿参与,并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1成立绘画艺术治疗干预小组

由2名绘画分析师、3名主管护师和2名研究生组成干预小组。其中2名绘画分析师主讲绘画干预方法和主持小组工作;3名主管护师对患者进行干预内容实施和干预结束后对所呈现问题的讨论及提出解决方法;2名研究生负责方案干预前后量表评定和数据收集及统计分析。

1.2.2干预方法

1.2.2.1对照组

对照组接受常规护理。患者入院后,责任护士在手术前后或化疗前中后以热情和友善的态度向患者及家属介绍医院环境、饮食知识、疾病知识等健康宣教,积极与患者进行互动。责任护士在护理过程中及工作的间隙与患者及家属建立良好的护患关系,使他们在疾病的诊疗护理过程中保持心情舒畅、精神放松,提高患者对医护人员治疗操作的依从性,使患者身体心理上得到更多的接纳、理解。病区每周举办1次病友交流会,每次40 min,增加青少年患者间的沟通交流,增强治疗的信心,提高治疗依从性及心理弹性[8]。

1.2.2.2干预组

干预组在对照组的基础上接受团体绘画治疗。本研究中团体绘画艺术疗法以4～7例患者为一组,每周接受1～2次治疗,每次治疗时长为60～90 min,每次活动流程分为以下3个阶段。(1)热身活动阶段。约耗时20 min,此阶段主要由心理治疗师带领患者做破冰游戏。(2)主题绘画阶段。耗时30～40 min,此阶段主要由绘画治疗师向患者介绍预定的绘画主题,患者自由作画。(3)结束活动阶段。约耗时20 min,此阶段主要由患者分享自己的绘画作品及当次接受绘画治疗的体验、感受与收获。本研究的干预活动场所为骨科儿童病房或活动室。每次治疗开始前将伸缩桌板、美术纸、A4纸、油画棒、2B铅笔、水彩笔、橡皮泥等用物备齐,团体绘画治疗小组成员均到位。治疗过程中保持活动场所内光线充足、温湿度适宜、无噪声干扰、与干预无关人员不得随意进入活动场所以免干扰治疗过程。在8次的团体绘画艺术治疗干预过程中,未发现患者出现疲劳导致的活动中断现象。具体活动安排见表1。

表1 团体绘画艺术治疗活动表

1.3 研究工具

1.3.1一般资料问卷

由研究者本人设计,主要包含患者年龄、疾病确诊年龄、体重、照护者受教育程度、照护者对疾病的了解程度、家庭月收入、医疗支付方式、患病部位、病理类型及治疗方式等资料。

1.3.2自我接纳问卷(self-acceptance questionnaire,SAQ)

该量表由丛中等[9]制作,可用于评价个体对目前自身状态的接受水平。SAQ量表共16个条目,可分为自我接纳和自我评价2个因子。量表采用Likert 4级评分法,各条目依据选项从“非常相同”到“非常相反”可依次计1～4分。量表总分范围为16～64分,得分越高表明个体自我接纳水平越高。研究表明该量表具有良好的信效度,其中自我接纳因子的内部一致性为0.934,自我评价因子的内部一致性为0.912。

1.3.3儿童焦虑性情绪障碍筛查表(the screen for child anxiety related emotional disorders,SCARED)

SCARED量表由Birmaher等[10]编制,主要用于儿童及青少年的焦虑情绪筛查。该量表共有41个条目,分为躯体化惊恐、广泛性焦虑、分离性焦虑、社交恐怖和学校恐怖等5个因子。每个条目为3级计分,选项“没有此问题”“有时有”和“经常有”分别计0、1和2分。各条目得分相加得到量表总分,量表总分得分越高表明个体焦虑情绪水平越高。2002年王凯等[11]对该量表进行了汉化,研究表明该量表的中国城市常模具有良好的信效度,重测信度为0.567～0.608,半分信度为0.880,Cronbach’sα系数为0.430～0.890。

1.4 资料收集方法

由2名接受过专业培训的研究人员于患者入组当日收集一般资料问卷、儿童焦虑性情绪障碍筛查表及自我接纳问卷为基线数据,于8次绘画治疗结束后当日收集自我接纳问卷及儿童焦虑性情绪障碍筛查表为随访数据。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入40例患者完成研究,年龄为7～18岁,均经历化疗或手术联合化疗。对照组1例患者转院治疗,2例出院。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表2。

表2 两组一般资料比较

2.2 SAQ评分

干预前两组间SAQ量表总分及其各维度得分差异无统计学意义(P>0.05),8次团体绘画艺术治疗后干预组SAQ量表总分、自我接纳因子得分及自我评价因子得分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后SAQ得分比较分)

2.3 SCARED评分

干预前两组间SCARED量表总分及其各因子得分差异统计学意义(P>0.05),8次团体绘画艺术治疗后干预组的SCARED量表总分、躯体化/惊恐因子得分、广泛性焦虑因子得分及社交恐怖因子得分均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后SCARED量表得分比较分)

3 讨论

绘画作为造型艺术中的主要形式,运用线条、色彩和形体等艺术语言,通过构图、造型和颜色等艺术手段,在二维空间里形成静态的视觉形象。绘画疗法对情绪的调节效果明显,但在癌症患者的临床应用中较为有限。绘画心理疗法在国内已发展多年,它作为一种投射测验、交流工具和心理咨询、治疗的方法,整合绘画心理辅导与团体动力的功能,具有可视性、表达性、自发性、互动性。团体绘画疗法可针对不同的群体发挥作用,提供了一种以非言语交流的形式促进患者构建积极心态。本研究运用团体绘画疗法,分为8次并循序渐进进行,引导儿童青少年骨肿瘤患者扩大情绪的视觉表达,促进情绪的宣泄表达,缓解自身情绪,更好地去认识自我,接纳自我;帮助患者表达和管理因疾病引起的负性情绪,增加社会支持,加强与患者家庭和医护的关系,改善患者的症状体验。

本研究结果显示,团体绘画艺术疗法可以提高儿童青少年骨肿瘤患者的自我接纳水平,这与毕玉芳的研究结果[12]相一致。研究表明肿瘤患者的自我接纳程度普遍较低[13-14]。儿童和青少年期是个人处于身心发育的重要阶段,而患者在此时期经历了手术、化疗等治疗方式导致外部形象的改变、四肢运动受限从而会怀疑个体价值、低自尊及难以自我接纳。本研究通过绘画引导患者思考如何和疾病相处,安定患者内心状态,探索自我的人格特质,接受生命中的不完美,提高自尊水平,帮助患者实现自我欣赏及自我接纳。在绘画艺术活动,作品创作的过程和自我的构建是一致的,绘画创作过程能够通过抽象和形象思维能力、想象力,纠正不协调认知,从而实现患者认知功能的促进和提高,改善其自我接纳程度[15]。

本研究结果显示,团体绘画艺术疗法可以改善儿童青少年骨肿瘤患者的焦虑情绪,这与苏铃钰等[16]研究结果相一致。儿童青少年骨肿瘤患者由于疾病的恶性程度高、生长迅速、早期转移、预后较差、疼痛等影响及治疗效果的不确定性使患者产生焦虑情绪[17]。艺术疗法对缓解患者焦虑问题的原理是激发患者的想象力和创造力,促进其自我解析和自我表达能力的提升,从而使患者的心理问题得到解决[18]。绘画帮助患者发展象征性的语言,学习新的情绪表达方式[19]。人们大多数的情绪体验是很难用言语描述准确的,但这些却容易通过图像存储在大脑中,在团体中,可以通过绘画将成员的无意识释放和呈现出来,成员间相互看见。通过绘画起到支持心灵、保护和整合的作用,可帮助减少心理紊乱、重建内心的秩序、缓解焦虑、静心减压、提升自我效能,实现心灵的有序、平衡与完整[20]。通过非语言的视觉艺术,深度探索个体情感,触及内心潜意识、纠正不愉快的情感体验,引导患者认识情绪,借助颜色、线条、画面和故事进行表达从而释放在住院治疗过程中的各种复杂情绪,帮助患者进行负性情绪的转化,从而引导患者更好地接纳焦虑等负性情绪[21-23]。绘画的创作过程也为患者提供了在面对自身问题的一种应对方式,当患者在面临自身无力改变的伤痛事实时,通过创造性地绘画,焦虑情绪逐渐能缓解和平复[22]。绘画是人的思维和心理活动的视觉呈现。在团体辅导中,通过可视的绘画更有利于认识和解决问题[24]。

4 小结

团体绘画艺术疗法是一种简单、有效、省时的心理干预方法。目前逐渐在国内应用和开展,而团体绘画治疗在儿童青少年肉瘤中的应用鲜有报道。本研究发现通过8次的团体绘画治疗显著改善了青少年肉瘤患者的焦虑情绪水平及提升自我接纳度,是一种有效的干预方式,可以在青少年肿瘤治疗领域推广应用。本研究亦存在不足之处,样本量有限且来自单中心的骨与软组织科,今后需开展多中心、大样本的随机对照试验,在干预方案设计方面,延长干预时间,对其疗效进行长期监测;适时增加生理生化及免疫指标的测量记录,严格控制各种偏倚,增加研究结果的可信度,为指导临床实践提供依据。