个体化医学营养治疗对妊娠期糖尿病患者产后糖代谢的影响

韦佳杙，黄梅

北流市人民医院产科，广西玉林 537400

在妊娠期，妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是一种常见的合并症，会引起多种并发症。此外，GDM 孕妇在分娩后持续存在糖代谢紊乱的比例很高，且可能会发展成为2 型糖尿病或代谢综合征[1]。产后血糖转归与日后糖尿病发生关系密切，如何改善产后血糖变得尤其重要。有研究表明，患者日常生活习惯和饮食结构对于GDM 的控制至关重要，通过改善这两个方面，可以减少患者的血糖波动，控制病情的发展，对患者的治疗和管理有着积极的意义[2-3]。个体化医学营养联合运动疗法（individualized medical nutrition therapy, IMNT）是一种有效的干预手段，能够帮助GDM 患者控制血糖水平和糖代谢紊乱的发展。由此本研究选取2020 年6 月—2022 年6 月北流市人民医院收治的214 例GDM 患者为研究对象，通过随机对照，观察患者产后血糖水平的变化，探讨其对患者产后血糖转归的影响，为GDM 的临床干预提供新的思路和方法。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择本院产科门诊通过口服75 g 葡萄糖试验诊断为GDM，并成功随访的214 例孕产妇为研究对象，随机分为观察组和对照组，两组孕前平均体质指数（body mass index，BMI）、年龄、分娩方式、产次、分娩孕周、产后2 h 出血量以及文化水平等基线特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究所选病例已通过本院医学伦理委员会批准。

表1 两组孕妇人口学资料比较

1.2 诊断标准

GDM 诊断标准：孕妇在24～28 周接受葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT）检查。如果空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）≥5.1 mmol/L 或者餐后1 h血糖（1 h postprandial plasma glucose, 1 hPG）≥10.0 mmol/L或者餐后2 h血糖（2 h postprandial plasma glucose, 2 hPG）≥8.5 mmol/L，则可以确诊为GDM[4]。

糖代谢异常的诊断标准：FPG≥6.1 mmol/L，且＜7.0 mmol/L，同时2 hPG＜7.8 mmol/L，可确认为空腹血糖调节受损（impaired fasting glucose tolerance, IFG）；FPG＜6.1 mmol/L，7.8 mmol/L≤2 hPG＜11.1 mmol/L，可确认为葡萄糖耐量受损（impaired glucose tolerance,IGT）；FPG≥7.0 mmol/L，和（或）2 hPG 在11.1 mmol/L或以上，可确认为糖尿病[5]。

糖代谢正常标准：FPG＜6.1 mmol/L，同时2 hPG＜7.8 mmol/L。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①孕24～28 周，经口服75 g 葡萄糖耐量试验符合GDM 诊断标准且初次确诊为GDM 的患者；②孕妇年龄＞18 岁；③孕妇为单胎妊娠。排除标准：①合并严重内科合并症或并发症的患者；②既往诊断糖尿病，已使用胰岛素治疗的患者；③多囊卵巢综合征患者；④不能配合本次研究的患者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 接受常规妊娠期糖尿病营养指导。①开展教育：由医生或营养护士口头告知控制血糖的重要性及GDM 的治疗原则并发放GDM 资料。②告知患者需控制饮食，按比例合理摄入蛋白质、碳水化合物及脂肪，少食多餐制，并摄入足量的水。③饭后30 min 增加运动，以散步、孕妇体操、瑜伽为主。④定期监测血糖，并记录结果。⑤随访，分娩前，每次孕检均进行现场评估及指导，分娩后电话随访，干预时间为患者诊断为GDM 至产后42 d。

1.4.2 观察组 给予个体化医学营养干预方案前对孕妇的生活方式、饮食结构、饮食行为、家庭烹饪方式、经济状况、运动习惯进行调查。①明确孕产妇每日所需总能量，总能量计算公式=能量系数×理想体质量，理想体质量=身高（cm）-105，能量系数需要根据孕妇孕前BMI 决定，若孕前BMI＜18.5 kg/m2则能量系数在35～40之间，孕前BMI在18.5～24.9 kg/m2则能量系数在30～35 之间，若孕前BMI＞25 kg/m2则能量系数在25～30 之间，总之要确保孕妇妊娠期间每日总能量摄入不低于1 500 kcal，哺乳期女性在此基础上需增加500 kcal/d。②开展饮食指导教育，采用食物模型法、实物交换法进行饮食指导，确保孕妇能够了解食物搭配原则和计量原则。③制订IMNT 方案并实施，根据患者自身营养状态及需求，设计合理配餐，三大营养素占比如下：脂肪占比25%～30%，蛋白质15%～20%，碳水化合物占比50%～60%。利用食物模型及实物交换法、结合患者喜好，辅助患者进行食物选择。采取少食多餐的饮食方式，餐次安排每日3 次正餐+3 次小餐（2 个正餐之间增加1 次小餐）。早餐、中餐和晚餐中分别摄入总能量的10%、30%和30%,加餐的总能量应限制在30%以内。④开展运动指导，指导孕产妇进行适量运动，分娩前，在3 顿正餐后30 min 可进行30～60 min 的简单运动，如散步、爬楼梯、手臂弯举等；分娩后根据自身情况，如无并发症，可尽早下床活动，饭后步行或简单体操，如不适宜下床活动，可床上手臂弯举、被动体操等，1 次/d，10～15 min/次，监测心率情况，运动应循序渐进，由简单运动逐步转变为有氧体操或瑜伽等，时间逐渐增加至20～30 min，2～3 次/d。通过运动，提高患者体能，改善情绪状态，使其心情愉悦[6]。⑤干预情况观察记录，发放饮食日记本、血糖检测记录表，指导孕妇记录每日饮食摄入情况以及运动情况。血糖检测记录表登记干预期间血糖检测数值，干预后1 周进行第1 次血糖水平检测，然后2 周进行1 次血糖水平检测，这些都有利于营养师及时掌握孕妇的饮食、运动及血糖控制情况，并给予相应的指导。

建立微信答疑群，通过线上答疑，发现问题并及时改进，动态调整IMNT 方案。干预时间为患者诊断为GDM 至产后42 d。

1.5 观察指标

观察两组孕妇产前及产后42 d 糖耐量情况，产后42 d 糖耐量转归情况。

1.6 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料用例数（n）和率表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组GDM 孕妇在产前及产后的糖代谢指标比较

在产前，两组孕妇糖代谢指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组孕妇在产后42 d 的糖代谢指标明显低于同组产前水平，观察组变化更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组孕妇孕24～28 周及产后42 d 糖耐量比较［(±s)，mmol/L］

表2 两组孕妇孕24～28 周及产后42 d 糖耐量比较［(±s)，mmol/L］

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2.2 两组GDM 孕妇产后42 d 糖耐量转归率比较

产后42 d，观察组糖代谢异常的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组GDM 孕妇产后42 d 糖耐量转归率比较［n（%）］

3 讨论

随着生育政策的改变，高龄妊娠人群增多，妊娠期糖尿病发病呈上升趋势，加之生活水平的提高及家属对妊娠的过度关注，使得孕妇在孕期就摄入的过多营养，体内胰岛素需要量增加。产后因哺乳的需要及错误的月子观念，又缺乏相当的运动，葡萄糖消耗减少，导致胰岛功能进一步受损，为日后发展为2 型糖尿病埋下隐患。

根据本次研究，表2 中对照组及观察组产后空腹血糖、1 h 和2 h 血糖比产前均显示下降，IMNT 和常规干预都能够改善血糖状况。但是，通过比较两组产后血糖，对照组孕妇产后42 d 的FPG、1 h 和2 h血糖水平均较观察组高（P＜0.05）。这些结果表明，观察组采用的个体化医学营养干预管理方案更有效降低孕妇产后的血糖水平。本研究中观察组糖代谢异常的发生率明显低于对照组（P＜0.05），表明在GDM 患者中实施持续性IMNT 至产后，可改善GDM 患者产后的糖代谢情况，降低糖代谢异常的发生率，进而改善预后，与唐秦等[7]研究结果基本一致。刘秀青等[8]和王晓琴等[9]通过多项研究比较发现，这种个性化的营养干预方案可以有效控制GDM患者的血糖水平，降低其血糖异常风险。而增加运动，可消耗体内堆积的脂肪，适当运动提高有氧代谢能力、提高机体对胰岛素的敏感性，促进消耗体内糖分，可有效降低血糖[10]。同时，IMNT 还可通过调节胰岛素多肽等分泌，改善糖脂代谢等指标[11]。在产后糖代谢监测指标中，本研究对照组糖代谢异常率为45.20%相对较高，这与李爱玲等[12]研究调查基本一致，GDM 是一种需要较长时间治疗和管理的疾病，而常规的糖尿病教育往往缺乏个体差异性，难以确保患者掌握足够的关于妊娠期糖尿病的知识和技能，以便能够有效地管理自身的病情，由于患者需要通过膳食调控来控制血糖水平，常规口头宣教的知识传递往往难以促进患者真正形成合理的饮食习惯，当患者不能正确理解糖尿病的知识并且缺乏良好的膳食行为时，可能会导致糖代谢转归失败。由此可见，有效的行为干预措施才能够更好地降低GDM 患者在产后出现血糖异常的风险，尤其对于预防产后2 型糖尿病具有良好的效果[13]。因此，IMNT 是一种有效的干预措施，适用于GDM患者产后的糖代谢异常预防和治疗。

综上所述，IMNT 疗法是一种个性化营养治疗，这种疗法能够根据每个患者的不同情况和需求进行个性化订制，为每位患者提供适宜的营养补充，从而改善其生活的各个方面。这一方法具有个性化、非药物干预、安全性高、对产妇和胎儿均有益的特点，对确保GDM 患者健康水平及提高2 型糖尿病的疾病预防具有深远的意义。