腰麻联合硬膜外腔麻醉在高龄髋部骨折患者手术中的应用

张志明

髋部骨折是一种典型的骨科外伤性疾病,好发于高龄患者,其发病率随年龄的增长而增加,多通过手术治疗来改善预后[1-3]。因其逐年递增的发病率和死亡率,现已经成为一个重要的医疗和公共卫生问题。老年患者由于全身机能较差,应激能力较低,对麻醉药物敏感且耐受性较弱,伴随更高的麻醉和手术风险,因此选择更加科学、可靠、安全、舒适的麻醉方案对于高龄骨折患者手术的顺利进行以及手术疗效具有十分重要的意义[4]。目前,临床麻醉方式较多,不同麻醉方式的麻醉效果不同。腰麻联合硬膜外腔麻醉在维持老年下肢骨折患者术中生命体征平稳方面比全身麻醉更具优势,有利于缩短手术时长,减少不良反应的发生,促进患者术后康复[5]。为进一步比较全身麻醉与腰麻联合硬膜外腔麻醉在高龄髋部骨折患者手术中的应用效果,本研究回顾性分析40例高龄髋部骨折患者的临床资料。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年3月—2022年9月寿县人民医院收治的40例高龄髋部骨折且接受手术治疗患者的临床资料,根据麻醉方式不同,将接受腰麻联合硬膜外腔麻醉的20例患者列为CSEA组,接受全身麻醉的20例患者作为GA组。其中CSEA组男7例,女13例;年龄80～94(84.00±2.81)岁;骨折手术类型:股骨颈骨折人工股骨头置换术12例、股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术8例;美国麻醉医师协会(ASA)评定标准分级:Ⅱ级17例、III级3例。GA组:男9例,女11例;年龄80～94(84.75±3.24)岁;骨折手术类型:股骨颈骨折人工股骨头置换术15例、股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术5例;ASA评定标准分级:Ⅱ级16例、III级4例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)经CT、X线等检查后均确诊为髋部骨折,具有手术指征;(2)年龄≥80岁;(3)既往无麻醉药物过敏史;(4)手术前病情稳定,无急性感染。排除标准:(1)多部位骨折;(2)伴有严重的心血管系统疾病;(3)凝血功能障碍;(4)伴有严重的脊柱畸形;(5)存在重要脏器功能异常;(6)伴有穿刺部位表面皮肤破溃感染或全身性感染者;(7)椎管内麻醉其他禁忌证。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均于进入手术室后30 min内输入乳酸钠林格注射液3～6 mL/kg;对患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)及呼吸频率(RR)等生理指标进行监测;常规面罩吸氧,氧气流量控制在2～4 L/min;监测有创血压、尿量等。

1.2.1 CSEA组 实行腰麻联合硬膜外腔麻醉。协助患者保持侧卧位姿势,术肢位于上侧,使用硬膜外穿刺针于L2～L3或L3～L4椎间隙处实施穿刺,再用腰穿针穿刺患者蛛网膜下腔,待清亮脑脊液正常回流后,以匀速注入7.5～10 mg的0.5%盐酸罗哌卡因注射液;拔除腰麻针后,将硬膜外导管向头侧置入3～4 cm左右以备用。术中根据需要追加0.5%的盐酸罗哌卡因注射液。

1.2.2 GA组 采用全身麻醉。使用0.04 mg/kg咪达唑仑、0.4 μg/kg舒芬太尼、1～2 mg/kg丙泊酚及0.2 mg/kg顺式阿曲库铵进行静脉快速诱导。于麻醉诱导成功后行气管插管连接呼吸机,合理设置呼吸参数,术中静脉持续泵注0.05～0.2 μg/(kg·h)瑞芬太尼及4～6 mg/(kg·min)丙泊酚以维持麻醉;手术结束后,根据拔管指标进行拔管。

1.3 观察指标 (1)麻醉有效率。参照参考文献[6]中的评判标准,将麻醉效果分为优秀、良好、较差。患者术中镇静好,肌松好,未见疼痛刺激,无需镇痛药物辅助为优秀;术中肌松较好,偶伴疼痛刺激,短时间需药物辅助为良好;患者术中镇静差,肌松差,伴有疼痛刺激,需要持续使用镇痛药物为较差。麻醉有效率=(优秀+良好)例数/总例数×100%。(2)围术期相关指标。比较2组患者的围手术期相关指标,包括麻醉起效时间、麻醉药物用量、阻滞完全时间及术后麻醉恢复时间。(3)循环功能。比较2组麻醉前和麻醉后10 min收缩压、舒张压及心率。(4)术后不良反应发生率。包括恶心呕吐、肺部感染、术后谵妄及术后疼痛。

2 结果

2.1 2组麻醉有效率比较 CSEA组麻醉有效率高于GA组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组麻醉有效率比较

2.2 2组围术期相关指标比较 CSEA组麻醉药物用量少于GA组,麻醉起效时间、阻滞完全时间及术后麻醉恢复时间均短于GA组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期相关指标比较

2.3 2组循环功能比较 麻醉前,2组各循环功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05);麻醉后10 min,2组心率、收缩压及舒张压均低于麻醉前,但CSEA组均高于GA组,差异有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 2组循环功能比较

2.4 2组术后不良反应发生率比较 CSEA组术后不良反应发生率低于GA组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后不良反应发生率比较

3 讨论

髋部骨折是高龄患者骨质疏松性骨折中一种常见的类型,伴有多种并发症且死亡率较高,现已引起广泛的社会关注,其中最常见的为股骨颈骨折和粗隆间骨折,女性发生率高于男性[7-8]。有文献[9]报道,髋部骨折患者及早进行手术治疗可以明显改善预后,缩短卧床时间,降低死亡率,提高患者生存质量。因此,对髋部骨折的老年患者及时进行外科手术治疗是极为重要的。由于高龄患者常伴有一定程度机体功能下降,心血管循环和生理储备代偿能力减弱,以及免疫功能低下,所以选择合理且安全有效的麻醉方式对保证老年患者心血管系统稳定,避免机体内环境失调,改善患者预后转归都具有重大意义[10]。

目前,全身麻醉和椎管内麻醉都可用于高龄老年患者髋部骨折手术,但全身麻醉会诱发老年患者机体强烈的应激反应并影响其心血管循环功能,增加了麻醉和手术风险,同时也会增加老年患者术后肺部感染几率,对老年患者呼吸系统是很大的挑战[11-12]。相关文献[13]指出,全身麻醉会导致老年患者中枢神经损伤、术中循环系统严重波动以及短期认知功能障碍。与全身麻醉相比,连续硬膜外麻醉对老年患者血流动力学的影响相对较小,但由于麻醉药物的用量和麻醉效果均不易控制,易导致全身中毒反应,以及异常的广泛阻滞,难以为术者创造满意的手术条件[14]。有研究[15]表明相较于连续硬膜外麻醉,腰椎麻醉对老年下肢骨折患者的循环系统影响程度更小,是更适合老年骨折患者的麻醉方案。可能原因是连续硬膜外麻醉所需局部麻醉药量难以量化控制,为了追求麻醉效果导致使用剂量偏多,增加了局麻药中毒的概率。同时单纯的腰椎麻醉较硬膜外麻醉,感觉阻滞平面难以控制满意,单次注药难以满足长时间手术的需要,也无法实现术后镇痛[16]。腰麻联合硬膜外腔麻醉结合了两种麻醉方式的优势,对血流动力学的干扰少,对呼吸系统抑制程度较轻,能够很好地控制麻醉阻滞平面,麻醉镇痛效果可以满足手术治疗的需求,术后感觉和运动阻滞可以更早地恢复,便于老年患者术后早期下床活动以防止长期卧床引起血栓,有利于患者早日康复[14,17-18]。

本研究结果显示,CSEA组麻醉有效率高于GA组;麻醉后10min,CSEA组心率、收缩压及舒张压均高于GA组;CSEA组患者术后出现恶心呕吐、肺部感染、术后谵妄及术后疼痛等不良反应发生率低于GA组。提示腰麻联合硬膜外腔麻醉在维持老年髋部骨折术中患者生命体征平稳方面比全身麻醉更具优势,有利于减少麻醉药物使用量,缩短麻醉起效时间;同时,腰麻联合硬膜外腔麻醉可以降低患者术后不良反应发生率,确保患者早日恢复。

综上所述,在高龄髋部骨折患者麻醉方案选择中,相较全身麻醉,腰麻联合硬膜外麻醉需要的麻醉药物量更少,起效更快,术后麻醉恢复时间更短,且对患者心血管循环系统影响轻微,术后不良反应发生率低,是高龄髋部骨折手术患者理想的麻醉方式。