胸腔镜肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌的疗效观察及预后因素的Logistic回归分析

潘 红,张文雯

(河南科技大学第一附属医院心胸外科,河南 洛阳 471000)

非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)是临床肺恶性肿瘤中的一种, NSCLC的病理特征包括细胞分裂速度较慢等[1]。鉴于NSCLC肿瘤进展速度不是非常迅速的特征,临床上可以抓住早期诊断治疗的有利时机,以利预后改善,目前治疗领域遵循的原则为手术方法与放化疗联合的综合方案。但对不同阶段患者,选择术式的问题直接影响患者生存时间以及预后,相关研究提示胸腔镜肺段切除术是值得推荐的选项之一,特别是相较胸腔镜肺叶切除术而言,阶段切除术已经愈发成为临床认可的有效改善患者肺功能且有效提高生存质量的手术治疗方案[2,3]。文献提示,众多因素会对NSCLC患者预后产生复杂影响,其中包括患者自身生理特征,例如年龄;还包括患者的病情特点,比如病情分期因素;同时治疗因素以及其他环境因素(生活习惯等)也会对预后发生错综复杂的影响,且这些因素之间也存在复杂的相互作用[4,5];关于治疗因素方面,是否选用手术方案以及手术方案的具体特征是非常重要的因素,而目前研究对胸腔镜肺段切除术研究报道不多。基于上述,本研究拟探讨使用胸腔镜肺段切除术干预早期NSCLC患者的疗效以及安全性,同时对潜在影响因素展开分析讨论,希望为改善患者预后提供更多有用信息,并利于临床规范治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月本院就诊且择期进行胸腔镜肺段切除手术的NSCLC患者,纳入病例总数为63例;研究符合伦理要求。(1)纳入标准:确诊的NSCLC患者,且为早期患者[6],诊断均经由病理学诊断确认;符合择期进行本研究使用手术治疗方案的指征,比如包含对手术耐受等;患者病情相对稳定,选择肿瘤直径<5mm的患者进行分析研究。(2)排除标准:同时罹患其他器官或系统恶性肿瘤的患者;近期有重大创伤史或感染史的受试对象;肿瘤为继发性;以及正值妊娠哺乳期的女性患者;同时排除各种原因不能配合研究始终的受试对象。收集患者性别、年龄、体质指数、吸烟史、病理分型、病理分期,其中男39例、女24例,患者平均年龄60.77(SD:3.20)岁,基线体质指数水平21.36(SD:2.05)kg/m2,其中42例患者报告既往吸烟史;患者病情情况:病理分型以鳞癌17例、腺癌41例居多,同时包含其他病理类型患者共计5例;患者的病理分期包含Ⅰ期(31例),Ⅱ期(32例);同时受试对象中出现淋巴结转移者为22例。

1.2 治疗方法

手术中严格按照微创肺阶段切除术步骤完成,其中的关键点包括:第5或6肋间腋中后线开孔观察肿瘤特征;主操作孔为第4肋间腋前线,副操作孔为肩胛下;主操作孔开孔3～5cm,副操作孔1.5cm左右;随后手术中按照相关规范完成肺段切除以及相关的淋巴结清扫操作。

1.3 观察指标

①手术相关信息:手术持续时间、手术中患者出血情况、手术后是否流管放置的时长以及胸腔引流量水平;同时收集住院的总时间等信息;②肿瘤临床病理基本情况:手术中切除的淋巴结以及纵膈淋巴结的数量水平等信息;③肺功能水平信息:本研究测定重要的三种肺功能指标,即第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume 1, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、最大呼气流量(peak expiratory flow, PEF);每个指标进行3次检测,取算数平均值为研究分析的数据;测定时间包含术前和术后,术后测定时间点为手术结束后4周内完成。④不良反应信息:包含肺部不良反应、肺外其他不良反应以及手术相关不良反应,分别涉及肺不张、肺漏气;心律失常、切口感染等。不良情况的信息收集在手术结束后4周内完成。⑤随访中的相关指标信息:本研究使电话及门诊检查共同完成随访相关指标收集,(第1年每3个月随访、第2年及以后均为每6个月随访);缺失、拒绝或中途死亡等意外时间导致的随访失败按照失访处理;随访结束时间为患者因肿瘤复发、转移或肿瘤相关并发症而死亡为随访结束,或纳入本研究36个月。主要统计总生存率(overall survival OS, OS)和无瘤生存率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期指标和手术效果分析

研究结果提示,患者手术时间最短98～299min,手术时间的平均值符合正态分布,为(187.63±66.48)min;统计术中出血量可见出血量10～200mL,数据分布类型为正态,平均出血量76.32mL,离散趋势指标标准差水平为22.44mL;放置引流管的时间为2～7d,平均4.36d,表示离散趋势指标标准差水平为1.08d;放置引流管后引流胸腔积液量300～800mL,平均679.23mL,离散趋势指标标准差水平为105.47mL;此外受试对象的住院时间3～8d,平均为(5.76±1.30)d。研究中患者淋巴结切除总数5～26个,平均9.41个,表示离散趋势指标标准差水平为2.79个;纵膈淋巴结切除的数目统计结果提示,综合淋巴结切除数量在4～15个,平均9.41个,离散趋势指标标准差水平为3.47个。术中中转开腹者为0例,增加辅助切口患者为0例。

2.2 肺功能情况分析

本研究总测定的提示肺功能的3个重要指标FVC、FEV1、PEF,均可见治疗后更低(P<0.05);继续随访可见4周后相关肺功能指标恢复,见表1。

表1 术前、术后肺功能指标比较

2.3 不良反应发生情况分析

本研究中随访不良反应率为4.76%;其中1例为肺部感染、1例肺不张、1例切口感染共3例不良反应,无肺漏气、心律失常等其他不良反应发生。

2.4 预后情况分析

研究中除2例失访,其余61例患者随访资料完整(随访成功率96.83%)。随访检出14例死亡者(累计死亡率22.95%);另外累计OS水平为77.05%,无瘤生存率则为68.85%;研究中患者生存时间的平均水平为42.02(25.47～53.05)个月。

图1 63例患者的生存曲线

2.5 患者OS的单因素分析

性别、吸烟史、FVC、FEV1、PEF不同的患者36月生存率比较差异无统计学意义,年龄、体质指数、病理分型、病理分期、淋巴结转移是影响患者36月生存率的单因素(P<0.05),见表2。

表2 患者OS的单因素分析

2.6 患者OS的多因素分析

回归分析结果提示,本研究中与OS降低存在统计学关联的危险因素包括如下:年龄因素,年龄是OS降低的潜在危险因素,其OR值水平为3.025(P=0.015);还包括病理分级因素,其OR值水平为2.031(P=0.016);还包含临床分期因素,其OR值水平为1.910(P=0.039);患者术后出现淋巴结转移(36个月)因素也是潜在造成OS降低的危险因素,其OR值水平为3.664(P=0.021);另外体质指数因素也是重要的影响因素之一,其OR值水平为2.447(P=0.039),见表3。

表3 患者OS的多因素logistic回归分析

3 讨论

NSCLC是除了小细胞癌以外的肺癌,均被称为非小细胞肺癌,比如临床常见的的肺腺癌、肺鳞状细胞癌等都属于NSCLC的范畴;它不是一个独立的疾病而是肺癌多种病理类型的综合称谓。小细胞肺癌属于低分化的神经内分泌恶性肿瘤,往往恶性度高、进展也较为迅速,患者预后差,有特异的形态和免疫组化特点,治疗上多不采用手术方案,而是针对其对化疗敏感较高的特征使用化学治疗方案。相对而言,NSCLC是适合选择手术治疗的肺癌类型。NSCLC患者早期早期进行外科手术治疗是目前优选的治疗方案,对改善预后具有积极意义。但是开胸手术患者常见术后肺功能长时间难以恢复。近年来临床领域在不断尝试进行肺段切除,可以保留更多的正常肺组织,有利于患者的功能恢复[7]。探讨手术疗效可能与肺部功能的变化有关,这在国外Grambozov等[8]等学者的动物实验中可明确,其提出处死NSCLC大鼠后发现肺组织结构发生异常。

本文所双孔全胸腔镜下肺段切除手术3例患者年龄较大(年龄>65岁)也能顺利地完成肺段切除手术,且术后恢复良好[9]。这主要与肺段切除手术保留更多的正常肺组织有段有关,因此患者预后相对更佳[10]。选择双孔手术切口,切口位置易止血且弹性高,机体损伤小、疼痛轻,恢复快。双孔视角更全面直观,接近于开放手术视角,手术安全性高。本研究淋巴结和纵膈的切除均完整且围手术期无并发症发生,根据既往报道结果[11],肺段切除手术手术时间、术中出血量及术后引流管放置均优于肺叶切除术相关指标。肺段切除术创口更小,术后发生感染的机会小,且减轻了患者的疼痛程度,对术后尽快恢复有重要价值。术后短时间内,患者肺功能指标会显著下降,但肺段切除术尽可能保留了肺部正常组织,本研究结果显示,术后2周患者的肺功能指标得到恢复,术后4周时肺功能已恢复到术前。李金河等[12]指出,肺段切除术后6个月的肺功能指标FEVA和FVC损失少于肺叶切除,这与肺段可保留正常肺组织更多有关;隋天一等[13]研究发现,通过标准肺功能损失率来判断NSCLC患者术后生存质量具有较高的敏感性,其中肺段切除术患者肺功能的损失更小,而术后6个月两者无明显差别。考虑在后期研究中应关注术后患者远期肺功能改变情况,以期明确肺段切除术的真正价值。

通过3年随访观察,结果显示肺段切除术患者3年生存率为77.05%,显著高于叶永强等[2]报道的肺叶切除术后患者3年生存率53.85%,与王进等[14]报道的肺段切除术后患者3年生存率82.05%一致。据统计,肺段切除术3年总生存率可高达85%以上,5年生存率为65%～75%,随着时间的推移,总生存率呈现出降低趋势[15]。既往文献提示,众多因素影响NSCLC患者的生存时间,比如年龄因素、病情因素都是重要的独立影响因素[14];年龄、TNM分期、淋巴结转移的进展与NSCLC患者3年生存率明显相关,随着各值的增大,降低总生存率的风险比分别为1.5、1.8、2.2[15]。本研究中,年龄、体质指数以及病情均为术后36个月OS的独立影响因素,印证了既往相关研究结论合[14,15]。另外,人体的应激抵御能力通常会随着年龄增长而减弱;此外个体体质指数过低的按情况下,还会同免疫力下降关联紧密,共同表现出与不良预后呈正向关联的趋势[16]。本研究中,年龄较高、体质指数小对表现为预后不良的高危因素[4,5]。另外,患者的病情中,比如临床分期较晚、病理分期较高,肿瘤直径大、侵袭范围广等等情况的存在,会造成肺段切除术对肿瘤的清除能力的影响,减低了手术效力,术后也有更高概率出现肿瘤侵袭、转移,也会直接影响生存和预后。在本次研究中中淋巴结转移患者危险系数最高,OR值为3.664,与既往[17]报道结果近似。

综上所述,早期NSCLC患者接受胸腔镜肺段切除术治疗,具有较好的疗效和较高的安全性,对改善肺功能、提高3年生存率具有积极作用;且患者年龄、体型状况以及病情会对生存时间造成影响,应关注具有高危因素的患者,以期改善预后。