浅析泻心汤类方

童俊生，李玉明，覃小兰

广东省中医院，广东 广州 510370

《伤寒论》泻心汤类方是临床常用的经方，指大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤这五个方。其中大黄黄连泻心汤和附子泻心汤均有大黄、黄连，而半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤的药物组成相似，均含半夏、黄芩、干姜、人参、甘草、黄连、大枣，但剂量不同。这五个泻心汤主要用于因脾胃气机失调，升降逆乱而致“心下痞”，但在具体应用上存在较大差异。现将五个泻心汤分为阴阳水火失交类和脾胃不和类两类探讨其异同。

1 概念

痞病始见于《黄帝内经》。《素问·五常政大论》曰：“备化之纪……其病痞”“卑监之纪……其病留满痞塞。”[1]张介宾在《景岳全书·痞满》[2]中言：“痞者，痞塞不开之谓。满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”进一步区分“痞”与“满”的不同。在痞病病机上，张仲景《伤寒论》条文151 指出“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞”。其认为痞证是因伤寒表证误下入里，无形之邪内陷，结于心下，中焦脾胃斡旋功能失调，气机痞塞不通而致。现在认为，“心下痞”是以胃脘部因无形之气机痞塞不通为主要症状，一般满而不痛，按之柔软，与“结胸证”之按之痞硬、疼痛不同，刘渡舟在《伤寒论诠解》[3]中指出痞证是无形之气痞塞，故心下满而不痛，按之自濡。

2 阴阳水火失交类

2.1 火热痞《伤寒论》条文154“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。“心下痞”即胃脘部堵塞不通感，“关上浮”即关脉上见阳脉，反映中焦有火热之邪，因其无腹痛拒按、大便燥结难解等症，可知无有形之实火，故其病机为无形邪热痞结于心下，使胃气不和而作痞证，正如钱潢[4]所言：“其脉关上浮者，浮为阳邪，浮主在上，关为中焦，寸为上焦，因邪在中焦，故关上浮也。按之濡，乃无形之邪热也。”火热痞临床症见：心下痞，按之不痛，心烦，尿黄，鼻衄等，舌红苔黄，脉浮或数。其方由大黄二两、黄连一两组成，大黄与黄连为2∶1，大黄苦寒，具有推陈致新、清热通便、平胃下气之效，黄连苦寒可清心胃之热，共奏清热散痞之功。服法上以沸水浸泡大黄、黄连片刻，绞去滓，温服，取二药苦寒之气以清中焦无形之邪热，薄其苦泄之味以防直下肠胃，正所谓“取其气，薄其味”。

2.2 寒热痞附子泻心汤为条文155“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。结合附子泻心汤药物组成为：大黄二两，黄连、黄芩各一两，附子一枚，即大黄黄连泻心汤加黄芩、附子而成，方中在大黄黄连泻心汤基础上再加苦寒清热之黄芩，以方测证可知此处“心下痞”仍有无形邪热结于心下之火热痞，而火热痞中见恶寒汗出，说明火热痞中兼见表阳虚，卫阳出于下焦，根于肾，乃肾阳所化生，故此处表阳虚是因下焦肾阳衰败所致。对于火热邪气内盛而人体肾阳又虚这一情况，姜元安[5]认为应该从上下水火阴阳既济系统分析，其主要为中焦气机不能斡旋于上下所致。因此，寒热痞病机为中焦失调，水火不能上下相交，无形邪热互结成痞，下焦肾阳衰败。寒热痞临床症见：心下痞，按之不痛，心烦、鼻衄，兼见恶寒汗出，大便稀溏等寒热错杂或上热下寒证。服法上专煎附子，取其味厚，意在温肾固表，以沸水浸泡大黄、黄连、黄芩，取其气薄，意在清心胃之热以消痞。尤在泾[6]言：“按此证邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚；或补阳而遗热，则痞满愈增。此方寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心。”故该方寒热并用，一温一清，共奏清上温下之效。

3 脾胃不和类

3.1 痰气痞半夏泻心汤见于《伤寒论》条文149：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”亦见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”[7]其为少阳证误下后出现脾胃受损，痰浊内生，脾胃斡旋功能失调，导致心下痞满不痛，胃气不降则呕吐、嗳气，脾气不升则肠鸣、下利。痰气痞病机为痰浊内生，结于中焦而致气机痞塞，其辨证特点以胃气上逆为主，临床症见：心下痞，伴呕吐、嗳气泛酸，肠鸣下利，舌苔白腻，脉弦滑。方中以半夏降逆化痰止呕，降胃气，与辛热之干姜配伍共散脾寒，黄芩、黄连苦寒泄胃热，人参、甘草、大枣甘温补益中气，和脾胃，以复中州升降功能。

3.2 水气痞生姜泻心汤为半夏泻心汤加生姜，减干姜用量而成。《伤寒论》条文157“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”。此应为平素脾胃虚弱者，伤寒汗后损伤脾胃阳气，一则不能腐熟运化水谷，饮食不消，胃气上逆，故见“心下痞硬，干噫食臭”，二则土弱不能制水，故见水气旁流于肋下，水走肠间而下注，出现“腹中雷鸣，下利”，正如《黄帝内经》所云“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀”。水气痞病机为胃虚水饮食滞结于中焦而致痞，临床症见：心下痞，干噫食臭，肠鸣下利，或肋间作痛，或小便不利，或下肢水肿，脉沉弦，苔水滑。《医宗金鉴》言：“名生姜泻心汤者，其义重在散水气之痞也。”[8]方中以半夏降逆化痰止呕，降胃气，生姜、半夏共散胁下水气，人参、大枣、甘草补脾胃之虚，干姜温里散寒，黄芩、黄连泄痞热。

3.3 客气痞甘草泻心汤见于《伤寒论》条文158：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满……此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”此为伤寒、中风表证误用下法，伤其脾胃之气，胃阳被伤，中焦虚寒，脾气下陷，则出现水谷不化而下注，而“其人下利，日数十行”说明较生姜泻心汤之腹中雷鸣、下利更甚，表明此时脾胃气虚亦更甚。此胃阳已伤，中焦虚寒，脾气下陷之时，浊邪乘势上逆填塞于中焦，浊邪上逆而干呕，阳受阴迫，虚阳上走而心烦，故见心下痞、干呕、心烦之证，此非胃肠积热引起，若此时医者认为其心下痞、干呕、心烦为可下之证，复用下法，使虚则愈虚，痞则愈痞，故其痞满、呕、下利更甚。客气痞病机为脾胃虚盛，中焦痞满。临床症见：心下痞，腹中雷鸣下利频作，完谷不化，干呕，心烦，舌淡苔白腻，脉沉。《伤寒论》中甘草泻心汤方中无人参，但半夏、生姜泻心汤均有人参，且《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》中甘草泻心汤含人参，故推断此方中应有人参。甘草泻心汤为半夏泻心汤重用甘草而成，《医宗金鉴》云：“方以甘草命名者，取和缓之意也。”[8]张宛秋等[9]认为重用炙甘草是扶下后之胃虚，除客气之逆，为强主弱客之法。方中甘草、大枣、人参补脾胃之虚，干姜温脾阳，散寒凝，半夏降逆止呕，黄芩、黄连清虚热。

4 病案举例

患者，女，53 岁，2022年4月25日急诊就诊。诉3年来反复出现上腹部胀痛，伴嗳气反酸，胃纳尚可，曾行胃镜检查示慢性胃炎，间断门诊及住院予疏肝理气类方剂治疗，腹胀未见明显改善。近1 个月来，腹胀较前加重，伴嗳气泛酸，无恶寒发热，时觉胸闷，无胸痛心悸，偶有咳嗽咳痰，痰黄白相间，质稠，无鼻塞流涕，无头痛，少许头晕，夜间双上肢麻痹感，口淡，喜温，胃纳可，无肢体水肿，大便偏烂色黄，无腹泻，小便黄。舌质暗红、舌苔薄白，脉弦细。查体：心肺查体未见异常，腹软，无压痛及反跳痛。既往糖尿病、慢性胃炎病史。予完善心电图、胸部X 线摄片、血常规、急诊生化、心酶、肌钙蛋白、肝功能均未见异常。中医诊断：腹胀，辨证属脾胃虚弱之痞证，予半夏泻心汤加减，处方：法半夏、人参、大枣、厚朴、枳实各10 g，黄芩、干姜、炙甘草各5 g，黄连3 g。水煎服，每天1 剂，分2 次服。4月26日晚电话回访患者，诉服用2 剂中药后腹胀痛、嗳气、泛酸明显缓解，嘱患者继续服药治疗。

5月13日二诊：腹胀痛较前好转，饥饿时加重伴反酸，进食后缓解，时有怕冷、头晕、乏力，夜间偶有双上肢麻木感伴肩部冷痛，不欲饮水，无咳嗽咳痰，胃纳尚可，大便烂，舌暗红、苔白，脉细。予完善胃镜等检查，中药汤剂予黄芪建中汤加人参、高良姜温中补虚。处方：黄芪20 g，桂枝、人参、生姜、大枣、炙甘草、高良姜各10 g，白芍、延胡索各15 g。共7 剂，每天1 剂。

6月10日三诊：服药后觉症状改善，自行在药店购买上处方服用。现患者腹胀缓解，不慎饮食时偶有发作，仍少许怕冷，劳累后头晕、乏力，偶有心悸，无胸闷胸痛，双上肢麻木感亦稍缓，胃纳尚可，大便成形，舌暗淡、苔薄白，脉细。胃镜示慢性胃炎伴肠上皮化生，病理示胃窦、胃体、胃角黏膜慢性炎，13C 呼气试验幽门螺杆菌（HP）示阴性。予归脾汤加减补气健脾宁心，处方：人参、桂枝、白术、酸枣仁、当归、远志各10 g，茯苓15 g，干姜、炙甘草、木香各5 g，黄芪20 g ，龙眼肉15 g。共7 剂，每天1 剂。

后电话回访患者，诉腹胀痛等症状基本缓解，食牛肉等食物后稍腹胀，余无明显不适。

按：患者以上腹部腹胀为主诉，按之不痛，属于中医痞证范畴。患者病程年久，脾胃虚弱，气机失调，胃气上逆故见嗳气泛酸、胸闷；中焦虚弱，痰浊内生，加之气机不畅影响肺宣发肃降功能则咳嗽咳痰，日久有化热趋势，故见痰黄白相间、质稠，小便黄；头晕、肢体麻痹感为脾气虚弱，运化失常，不能为胃行其津液，四肢、脑窍不得水谷之气充养所致；口淡、喜温为脾胃中焦虚寒所致，故辨证为脾胃虚弱，寒热错杂证。其一，患者无心烦、尿黄、鼻衄、舌红苔黄等火热之象，又无恶寒汗出之下焦肾阳衰败证候，故其不属于阴阳水火失交类痞证；其二，患者脾胃虚弱未达到因不能制化水气而成水气旁流于肋下，水走肠间而下注等雷鸣下利、水肿、舌苔水滑之水气痞；其三，患者脾胃之虚更未致腹中雷鸣下利频作，完谷不化，痞利俱甚之客气痞。因此，选用半夏泻心汤和胃降逆、消痞散结，佐以枳实、厚朴消痞降逆兼化痰。

经半夏泻心汤治疗后，此时以中阳虚寒为主，出现一派中焦阳虚不能运化水谷精微之怕冷、头晕、乏力，夜间偶有双上肢麻木感伴肩部冷痛，不欲饮水症候群，予黄芪建中汤加人参、高良姜温中补虚。因病程日久，连续服药近30 剂后，诸症得以缓解，后以归脾汤补气健脾宁心而安。

5 讨论

《医方考》[10]言：“伤寒下之早，胸满而不痛者为痞，……以既伤之中气，而邪乘之，则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不交而成否，故曰痞。”其因中焦脾胃受损，运化功能失司，气机逆乱而成，但又因各人禀赋与脾胃虚弱程度不同而症状各异。若与邪热互结则成火热痞；若其人本肾阳不足，又与邪热互结则成寒热痞；若与痰湿互结则成痰气痞；若其人中虚水饮盛则成水气痞；若其人中焦脾胃虚盛则成客气痞。亦如钱潢所言：“痞之为病，阴阳参错，寒热分争，虚实互见，变见不测，病情至此，非唯治疗之难，而审查之尤不易也。”[4]因此，对于五个泻心汤更应知其异同，在临床运用上做到随证变法。

在治法上，五个泻心汤均运用平调寒热、和中消痞之法治疗痞证，正如郝长浩等[11]所认为经方治疗痞证均以“调和中焦”为基础。大黄黄连泻心汤和附子泻心汤中用大黄泻热和中，唐代苏敬在《新修本草》[12]中言大黄具有“平胃下气，除痰实”之效，但本已脾胃虚弱，若仍用大黄等寒凉之品恐更伤脾胃，故以沸水浸泡诸药以“取其气，薄其味”。若表阳虚，恶寒汗出者，加附子而成附子泻心汤以助阳气。半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤证中均有因脾胃虚弱较重滋生痰浊、水饮之邪者，故立法上以益气和中为主，调畅气机为辅，方中选用干姜、人参、甘草、大枣以健运脾胃，以半夏畅气机。陶弘景《本草经集注》[13]言半夏有“主治心下坚，下气，消心腹胸中膈痰热满结，心下急痛坚痞”之效。此外，气机不畅，蕴结成痞，易成虚热，故泻心汤中均有黄芩、黄连以清虚热。五个泻心汤在症状、病机、煎煮法上具有较大差别。见表1。

表1 五个泻心汤比较

综上所述，痞证虽均为中焦失调而致，但因禀赋不同而症状各异，故在调和中焦基础上兼治之法不同。大黄黄连泻心汤证和附子泻心汤证属于阴阳水火失交类痞证，大黄黄连泻心汤证是因无邪邪热结于心下所致火热痞，而附子泻心汤证是因阴阳上下失调，阳气被郁于上，不能下达，而形成上热下寒之寒热痞。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤属于脾胃不和类痞证，三者虽药物组成上相似，症状上均见痞、利，但三者在病机上脾胃虚弱程度不同，半夏泻心汤证脾胃虚弱、气机失调较轻，其临床特点以胃气上逆为主，兼有肠鸣下利；生姜泻心汤证稍重，可见腹中雷鸣，下利，兼有水气四溢所致肋间痛、小便不利、下肢水肿；甘草泻心汤证最重，见腹中雷鸣下利频作，完谷不化，痞利俱甚。韦汉文等[14-16]也指出半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤证均有脾胃虚弱，但程度是依次加重。

泻心汤类方是张仲景专为寒热错杂之痞证而设，经过后世医家不断地临床验证及演化，其治疗范围也进一步拓展，现代医家多运用泻心汤及其类方运用治疗消化系统疾病、糖尿病、内分泌系统等多种疾病，其中尤以半夏泻心汤、甘草泻心汤及大黄黄连泻心汤的临床报道较多[17]。因此，在临床运用泻心汤类方时应结合辨证选方而用，不必拘泥于痞证一证。