某院门急诊麻醉药品不合理处方帕累托图分析

吴艺燕 李彦萍

帕累托图是将出现质量问题和质量改进项目按照重要程度依次排列而采用的一种图表, 亦叫主次分析图［1］。麻醉药品系指对中枢神经可以起到麻醉作用的药品, 该类药品易产生身体和精神依赖, 具有成瘾性［2］。近年来, 医学技术的不断发展, 癌症患者的存活时间延长, 在长时间治疗中出现癌痛症状的几率增高,且随着病情的发展、变化, 疼痛程度也会出现一定的加重, 这严重影响患者的生存质量［3］。临床目前主要使用麻醉药品对癌痛患者进行镇痛治疗, 而麻醉药品的使用是否合理, 医生开具的处方是否规范, 均是影响患者镇痛效果的重要因素。本文主要选取某院2019 年1 月～2020 年12 月门急诊麻醉药品处方, 对药师审核干预的216 张不合理处方应用帕累托图分析法进行分析, 从而确定不合理处方类型的主要因素以及不合理处方的主要分布科室, 以期有针对性制定解决方案, 进一步提高麻醉药品合理用药水平。

1 材料与方法

1.1 材料来源 选取某院2019 年1 月～2020 年12 月门急诊患者麻醉药品处方共7874 张, 对其中药师审核干预的216 张不合理处方(经药师干预后均已修改为正确合格麻醉处方)进行分析。审核依据《麻醉药品临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》及药品说明书等,统计不合理处方的类型及占比, 不合理处方的科室分布及占比。不合理处方类型包括用法不适宜、用量不适宜、处方书写不规范、诊断不规范、联合用药不适宜、用药疗程不适宜等。

1.2 方法 通过Excel 软件处理数据, 将216 张麻醉药品各类型不合理处方数和各科室处方数进行降序排列, 计算出构成比、累计构成比, 分别绘制帕累托图。根据帕累托图分类原则, 累计构成比在90%～100%区间的为一般因素；累计构成比在80%～90%区间的为次要因素；累计构成比在0～80%区间的为主要因素。

1.3 帕累托图绘制 采用Excel 软件, 分别以麻醉药品不合理处方类型、科室分布为横坐标, 不合理处方数为纵坐标, 做直方图；以麻醉药品不合理处方类型、科室分布为横坐标, 累计构成比为纵坐标, 做折线图；二者结合绘制成帕累托图。

2 结果

2.1 麻醉药品不合理处方类型帕累托图分析 用法不适宜、用药疗程不适宜、处方书写不规范、诊断不规范、联合用药不适宜、用量不适宜的构成比分别为43.98%、24.54%、12.96%、8.80%、6.02%、3.70%。用法不适宜和用药疗程不适宜累计构成比分别为43.98%、68.52%, 为主要因素；处方书写不规范累计构成比为81.48%, 为次要因素；诊断不规范、联合用药不适宜和用量不适宜累计构成比分别为90.28%、96.30%、100.00%, 为一般因素。见表1, 图1。

图1 麻醉药品不合理处方类型帕累托图分析

表1 216 张麻醉药品不合理处方类型统计(张, %)

2.2 各科室麻醉药品不合理处方帕累托图分析 疼痛科、放疗科、肿瘤内科和血液科为麻醉药品不合理处方分布的主要科室, 其累计构成比分别为33.33%、56.02%、73.15%、77.78%；呼吸内科、肿瘤外科和肝胆外科为麻醉药品不合理处方分布的次要科室；中医科、急诊内科、重症医学科、感染科、普外科、妇产科、胸外科、干部保健科和乳腺外科为不合理处方分布的一般科室。见表2, 图2。

图2 各科室麻醉药品不合理处方帕累托图分析

表2 各科室麻醉药品不合理处方统计(张, %)

3 讨论

3.1 麻醉药品不合理处方类型分析 用法不适宜和用药疗程不适宜为不合理处方类型的主要因素。用法不适宜主要体现在给药频次错误和给药时间不规范。如为患者开具盐酸羟考酮缓释片用法为每8 小时1 次或“b.i.d.”给药。盐酸羟考酮缓释片为癌痛患者常用镇痛药, 起效时间为1 h 内, 因是缓释剂型, 可在12 h 内稳定释放控制疼痛, 宜每12 小时给药1 次, 而不宜“b.i.d.”给药, 在此基础上联用即释剂型控制爆发痛［4］。如基础镇痛不满意, 为更好控制癌痛应增加药物剂量, 而不是增加缓释剂给药频次, 否则易致药物体内蓄积, 增加不良反应发生的风险［5］。医生开具麻醉药品时比较容易出现用法不适宜的错误, 可能原因有电脑开具处方时选错用法, 或者沿用上次开具的错误处方用法未及时修改等。用药疗程不适宜主要体现在麻醉药品处方开具总天数违反相关法律法规要求。根据《处方管理办法》, 为门急诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品注射剂, 每张处方不得超过3 日常用量；控缓释制剂, 每张处方不得超过15 日常用量；其他剂型, 每张处方不得超过7 日常用量［6-8］。处方书写不规范为不合理处方类型次要因素。处方书写不规范主要体现在麻醉药品和二类精神药品开具同一张处方, 药品名称不规范、处方修改未签名等［9］。处方内容缺项如患者地址、身份证号、病案号、医生签名缺失等情况药师在审核时及时回退补写, 不列入此研究。诊断不规范、联合用药不适宜和用量不适宜为不合理处方类型一般因素。诊断不规范主要指无“疼痛”诊断,如癌症患者只写疼痛诊断, 但未注明所患癌症病名, 而非癌症患者, 如肾结石、急性冠状动脉综合征等无用途或疼痛诊断［10］。联合用药方面, 主要为联合使用两种强阿片类镇痛药。欧洲姑息治疗学会(EAPC)《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》明确指出“无足够证据,不推荐阿片类药物联用”；《美国国立综合癌症网络成人癌痛临床实践指南(2019.V3)》［11］指出, 在控制疼痛的过程中, 不管是短效还是缓释剂型应尽量使用同一种阿片类药物。用量不适宜主要为超出用药极量和频次, 出现错误处方数相对最少, 说明医生对于麻醉镇痛药品的用量较为熟知。

3.2 麻醉药品不合理处方科室分布分析 疼痛科、放疗科、肿瘤内科和血液科为麻醉药品不合理处方分布的主要科室, 与癌痛患者就诊人数较多、使用麻醉药品频次较高有关［12］。提示药师可针对问题涉及的主要科室进行麻醉药品处方专项重点培训, 与处方医生和科主任沟通反馈, 及时发现并处理问题。

3.3 管理和对策 麻醉药品是临床上重要的镇静、镇痛类药品, 临床合理应用时不仅可有效减轻疼痛, 发挥显著的镇痛效果, 还对后续治疗能否顺利进行有重要作用。临床目前主要使用麻醉药品对癌痛患者进行镇痛治疗, 而麻醉药品的使用是否合理, 医生开具的处方是否规范, 均是影响患者镇痛效果的重要因素［13,14］。依照相关麻醉药品和处方管理办法的规定, 在调配前医生开具的麻醉药品处方存在不合理现象, 药师在麻醉药品不合格登记表上进行登记, 告知医生处方错误原因并退回让医生修改完善, 待处方开具正确后方可调配、发放［15,16］。因医院目前开具麻醉药品处方时基本为电子打印处方, 手写处方较少, 因而综合分析改进的方式有信息设置好常用麻醉药品的用法、推荐剂量、最长疗程、最大剂量等, 并定期更新维护。药师及时反馈告知开具麻醉药品错误处方的医生, 跟医生有效沟通及时纠正错误处方, 尤其对疼痛科、放疗科、肿瘤内科和血液科等重点科室定期进行培训, 分享典型案例等, 让患者能更方便就诊并领取麻醉药品。癌痛患者日益增多, 医生开具麻醉药品处方数与日俱增, 对于癌痛患者的麻醉药品使用合理及处方开具合格率等问题, 需要进一步探讨, 尽量减少麻醉药品错误处方,从而减少医患矛盾［17-21］。

综上所述, 药师应根据不合理处方的类型和科室分布有针对性的制定解决方案, 进一步提高麻醉药品合理用药水平。