经胰管乳头括约肌预切开在ERCP 插管困难患者中的应用

曾凡星

（江西省赣州市赣县区人民医院 赣县 341100）

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是临床对胰胆疾病诊断的重要手段，适用于诊断各种原因不明的胰腺疾病、梗阻性黄疸、胆道疾病、先天性胰胆管异常等，相比于外科手术治疗费用昂贵、风险高、术后恢复缓慢、难度大等不足，ERCP 费用低廉且治疗效果好，逐渐被应用于临床[1～2]。插管成功是ERCP 的先决条件，约有5%～15%患者会出现插管失败，造成其失败的因素复杂多样，如硬化性乳头炎、胰胆管汇流异常、结石嵌顿等，使临床无法有效诊断[3～4]。针对此类情况，一般需采用辅助改换胰管留置导丝、经胰管乳头括约肌预切开术、超滑导丝、支架辅助胆管插管等方式提高插管成功率，其中双导丝辅助切开术、经胰管乳头括约肌预切开术是目前常用的两种方式。鉴于此，本研究选择赣州市赣县区人民医院收治的62 例ERCP 插管困难患者为研究对象，分组实施双导丝辅助切开术、经胰管乳头括约肌预切开术治疗，对比两种方式的治疗效果与安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年4 月至2022 年3 月赣州市赣县区人民医院收治的62 例ERCP 插管困难患者，按随机数字表法分为治疗组与参考组，各31 例。治疗组女14 例，男17 例；年龄20～75 岁，平均（60.88±3.14）岁；病因：胆道寄生虫6 例，胆总管结石20 例，括约肌功能失调5 例。参考组女11 例，男20 例；年龄21～74 岁，平均（60.63±3.07）岁；病因：胆道寄生虫6 例，胆总管结石22 例，括约肌功能失调3 例。两组性别、病因分布与年龄等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2020YF-0125）。

1.2 入组标准 纳入标准：（1）年龄≥18 周岁；（2）经磁共振胰胆管造影、CT 与B 超等影像学检查显示胆管良性狭窄；（3）符合ERCP 适应证；（4）对本研究知情，并自愿签署知情同意书；（5）认知功能正常，可配合完成相关检查与治疗；（6）存在ERCP 插管困难，即插管尝试次数＞5 次或尝试时间＞5 min，或两次无意中导丝进入主胰管[5]。排除标准：（1）拟行手术治疗的胆管狭窄；（2）合并肿瘤等器质性疾病；（3）恶性胆管狭窄；（4）临床资料不完整；（5）免疫缺陷；（6）严重感染；（7）肝肾等重要脏器功能不全；（8）影像学证实肝内胆管狭窄；（9）既往有消化道重建手术史。

1.3 治疗方法 术前30 min 肌肉注射盐酸消旋山莨菪碱注射液（国药准字H23023561）10 mg、地西泮注射液（国药准字H23021885）10 mg、盐酸哌替啶注射液（国药准字H63020022）50 mg，术前15 min 口服2%盐酸利多卡因胶浆（国药准字H10880008）10 ml。取左侧俯卧位，将十二指肠镜（Olympus TJF260型，广州市达康医疗器械有限公司）插至十二指肠降部，寻找十二指肠乳头（循十二指肠内侧），乳头调整至视野中央的理想位置，将内镜活检孔经十二指肠乳头插入造影导管直至胆总管。（1）参考组行双导丝辅助切开术治疗。常规进镜调整至内镜视野的理想位置，导丝辅助切开实施选择性胆管插管。保持适当的插入力度，与“插-撤、点进、捻线”等方式相结合不断尝试，若导丝进入胰管，但无法进入胆管，则反复调整插管角度、深度，若反复入胰管≥3 次，且上述操作时间超过10 min 仍未进入胆管，可尝试实施双导丝插管后插管，留置导丝于胰管。用第2 根导丝在第1 根导丝的左上方辅助切开刀再次往胆管方向插管，直至插管成功，拔除胰管留置导丝。（2）治疗组行经胰管乳头括约肌预切开术治疗。经胰管乳头切开括约肌，留置导丝于胰管，根据胆管方向做小切口，由助手注入造影剂碘佛醇（国药准字H20041796）30 ml，使切开刀的另一管腔充满，彻底排气，造影显示胆道狭窄，X 线透视下显示胆管或胰管显影。明确胆管狭窄部位、长度与乳头距离等，按照乳头深浅、位置，插入乳头较深部位，若弓形刀导管反复进入胰管或十二指肠乳头，难以完成胆管插管，则行经胰管弓形刀乳头括约肌预切开术；若弓形刀能切开乳头＞1 mm，则行乳头弓形刀乳头括约肌切开术；若结石嵌顿乳头开口或十二指肠乳头较大，则行针切刀乳头括约肌切开术；若结石嵌顿、乳头肿胀隆起明显则行针切刀乳头开窗术。必要时可交替使用上述方式治疗，以达到深插管的目的。最后使用X 线明确插管是否成功。

1.4 观察指标 （1）围术期指标。比较组间手术时间、插管时间、插管成功率和术后住院时间。导丝、切开刀进入胆管，利用造影技术确定，视为插管成功。（2）治疗后中期随访结果。彩超显示狭窄治愈，临床症状消失为显效；彩超显示狭窄好转，临床症状好转为有效；病情未好转，临床症状无明显变化或恶化为无效。有效率与显效率之和为总有效率。（3）生活质量。采用世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-BREF）评估患者术前、术后6 个月时生活质量[6]，其中生理方面7 个项目、心理方面6 个项目、社会关系领域方面3 个项目、环境方面8 个项目，每个项目1～5 分，评分越高则生活质量越高。（4）并发症。记录两组术后并发症发生情况，包含出血、胰腺炎、高淀粉酶血症、感染等。（5）随访1 年，记录有无狭窄复发。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS22.0 统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 治疗组插管成功率为93.55%（29/31），高于参考组的67.74%（21/31），差异有统计学意义（χ2=6.613，P=0.010）；两组插管时间、手术时间和术后住院时间对比，差异无计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

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2.2 两组治疗后中期随访结果比较 治疗组总有效率高于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗后中期随访结果比较[例（%）]

2.3 两组生活质量比较 术前两组生活质量各维度评分对比，差异无计学意义（P＞0.05），术后6 个月两组心理领域、生理领域、社会关系领域、环境领域评分均高于术前，且治疗组高于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组生活质量比较（分，）

表3 两组生活质量比较（分，）

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2.4 两组并发症、狭窄复发情况比较 术后随访1年，治疗组患者出现狭窄复发率为6.45%，低于参考组的29.03%，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后治疗组患者胰腺炎、高淀粉酶血症、感染、出血等并发症总发生率高于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症、狭窄复发情况比较[例（%）]

3 讨论

ERCP 可清晰显示胰胆管结构，并可诊断胆总管结石、胰腺占位、胆道梗阻等疾病，使胰胆管相关疾病的诊断率获得大幅度提高，已成为胰胆管疾病的重要治疗手段之一[7～8]。成功的选择性胆管插管是ERCP 诊断与治疗的前提，即使是有丰富经验的内镜医师也难以确保插管成功率为100%，失败率一般高达5%～15%[9～10]。结石嵌顿诱发的蠕动水肿，乳头位置发生程度不一偏移造成的胆道轴向改变，乳头开口不明确或乳头偏小等均可影响ERCP 成功率，影响胰胆管造影正常实施，对病变诊断造成直接影响，进而造成手术无法顺利实施。双导丝辅助切开术、经胰管乳头括约肌预切开术是目前常用的两种辅助插管手段，因造成插管困难因素复杂多变，加上医生个人临床经验与患者个体情况不同，如何选择ERCP 辅助插管方式尚无统一标准。

双导丝辅助切开术主要将置入的胰管导丝留于胰管内，起到一定示踪、占据、牵拉胆总管成形的效果，可固定乳头，使得乳头部胆管、胰管直线化，再对胆管方向进行指引，有利于第二根导丝胆管插入，且在第一根导丝协助下再利用第二根导丝在胰管导丝上方行选择性胆总管插管，便于寻找胆总管开口，为胆总管插管实施提供有利条件，提高插管成功率[11～12]。另外，在胰管导丝引导下能够防止胰管发生反复显影的异常情况，有助于减少因反复插管所致的胰管损伤。双导丝辅助切开术可降低胰胆管造影剂注入、术后高淀粉酶、注射性胰腺炎等并发症发生率，但临床治疗中也发现，术中实施胆总管插管时可能会有胆管导丝脱落的情况发生，需进行二次甚至多次插管，在一定程度上会增加手术创伤与术后并发症发生风险[13]。

本研究结果显示，两组插管时间、手术时间和术后住院时间对比无明显差异，治疗组插管成功率高于参照组，治疗后中期疗效高于参照组，术后并发症总发生率高于参考组，狭窄复发率低于参考组，术后6 个月两组心理领域、生理领域、社会关系领域、环境领域评分均高于术前，且治疗组心理领域、生理领域、社会关系领域、环境领域评分高于参考组，提示采用经胰管乳头括约肌预切开治疗ERCP 插管困难患者与双导丝辅助切开相比可提高插管成功率，改善治疗后中期疗效，降低狭窄复发率，提高患者生活质量，但并发症发生率相对较高。经胰管乳头括约肌预切开术是在导丝误入胰管后使用，沿胰管11～12点方向利用导丝切开胰胆管中间隔膜，再往胆管方向插管，帮助导丝顺利进入胆管，是目前困难插管中成功率最高的方式[14～15]。但经胰管乳头括约肌预切开术也存在一定不足，如缺乏导丝引导、标记，手术医师难以准确定位胰胆管位置，术中易偏移方向，增加反复操作风险，机体损伤风险相对较高，易出现出血并发症等。

综上所述，采用经胰管乳头括约肌预切开治疗ERCP 插管困难患者与双导丝辅助切开相比可提高插管成功率，改善治疗后中期疗效，降低狭窄复发率，提高患者生活质量，但并发症发生率相对较高，必要时可联合两种方式共同治疗，发挥优势互补作用，以期降低术后并发症发生率。