肾上腺肿瘤行经腹腔入路腹腔镜肾上腺切除术治疗的临床价值研究*

严文江 石英

（贵州航天医院 贵州遵义 563000）

肾上腺肿瘤是临床上较为常见的一种肿瘤性疾病，目前医学上并未明确指出其发病原因，大多认为与环境、遗传、内分泌改变等密切相关，若患者未能及时得到有效治疗，不仅会增加高血压、低血钾、碱中毒等并发症的发生风险，还会诱发其他心脑血管疾病，危及其生命安全。手术是肾上腺肿瘤的首选治疗方式，以往传统开腹手术容易对患者各项身体机能造成较大的不良影响，且术后并发症相对较多，预后效果并不理想。近年来，随着我国微创技术的快速发展，腹腔镜肾上腺切除术逐渐被应用到肾上腺肿瘤的治疗中，且大多取得了较为理想的治疗效果[1～2]。在腹腔镜肾上腺切除术中，不同入路方式会对手术效果造成一定的影响[3]。本研究探讨肾上腺肿瘤腹腔镜肾上腺切除术中采用腹腔入路治疗的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年6 月至2022 年6 月收治的肾上腺肿瘤患者50 例进行回顾性分析，根据不同治疗方式进行分组，将经腹膜后入路腹腔镜肾上腺切除术治疗的患者纳入对照组（n＝25），经腹腔入路腹腔镜肾上腺切除术治疗的患者纳入观察组（n＝25 例）。对照组男14 例，女11 例；年龄28～53岁，平均（43.63±5.38）岁；肿瘤位置：左侧16 例，右侧9 例；原发性醛固酮增多症10 例，嗜铬细胞瘤5例，肾上腺皮脂瘤4 例，肾上腺囊肿6 例。观察组男13 例，女12 例；年龄29～53 岁，平均（43.68±5.43）岁；肿瘤位置：左侧15 例，右侧10 例；原发性醛固酮增多症10 例，嗜铬细胞瘤6 例，肾上腺皮脂瘤5 例，肾上腺囊肿4 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准[伦审号：（2023）1-005 号]。

1.2 入组标准 纳入标准：（1）均符合《泌尿生殖系肿瘤外科学》[4]中关于肾上腺肿瘤的临床诊断标准，且经影像学检查和实验室检查均已确诊；（2）均具有腹腔镜肾上腺切除术的手术指征；（3）均为单发肿瘤，且肿瘤直径均在6 cm 以内；（4）预计生存时间均超过1 年。排除标准：（1）近6 个月内有腹部手术史；（2）合并凝血功能不全；（3）合并其他脏器功能不全、严重内科疾病和器质性疾病；（4）合并认知功能障碍、沟通障碍或其他精神疾病；（5）术前检查结果显示病灶周围明显粘连；（6）肾上腺肿瘤存在明显转移。

1.3 治疗方法 完善相关术前检查，由主治医师对肿瘤进行定性，通过MRI 确定肿瘤具体位置，手术前1 晚告知患者食用流质食物，同时服用适量泻药进行肠道准备。两组均采用腹腔镜肾上腺切除术治疗。观察组经腹腔入路进行手术：左侧肿瘤使用顺时针切除，全身麻醉后辅助患者取斜卧位，将其患侧垫高，建立气腹，选取肋缘下方2 cm 的腹直肌外缘处为入路点，切开腹膜后，将脾脏组织、胰腺、结肠移到右侧，充分暴露肾上腺并进行游离，夹闭肾上腺中央静脉，完整切除肾上腺，将肿瘤组织送病理检查，观察周围器官是否存在出血情况，确定手术成功后放置引流管，撤离气腹后缝合切口。右侧肿瘤使用逆时针切除，全麻后患者取斜卧位，将患侧垫高，建立气腹，观察腹腔情况，确定组织器官、血管具体位置后以下腔静脉作为入路点，避开血管将腹腔切开，按照逆时针方向游离肾上腺的外上方，夹闭肾上腺的中央静脉后完整切除肾上腺，后续操作与左侧肿瘤操作一致。对照组经腹膜后入路进行手术：全身麻醉后辅助其选健侧卧位，抬高腰桥，以腋中线髂嵴上方1～2 cm 为入路点，作一15 mm 切口，将腹膜后腔并纵向撑开，使用手套自制的球囊扩张腹膜后间隙，随后建立气腹。清理腹膜后脂肪，钝性分离肾周脂肪，完全暴露肾脏，按照肾表面到肾上极的方式进行游离操作，待肾上腺充分暴露后夹闭肾上腺中央静脉，完整切除肾上腺，后续操作与观察组一致。

1.4 观察指标 （1）临床疗效：若术后临床症状完全消失，且各项生命体征均稳定，无明显的活动性出血，为显效；若术后临床症状与术前相比明显改善，各项生命体征基本稳定，无明显的活动性出血，为有效；未达到上述判断标准，为无效。总有效率＝（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）手术指标：包括手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、术后进食时间和住院时间。（3）免疫功能指标：抽取5 ml空腹静脉血，在3 000 r/min 条件下离心10 min，获得血清样本后，使用流式细胞仪（厂家：桂林优利特医疗电子有限公司，型号：BF-710 B3R1）检测仪器检测CD3+、CD4+，并计算CD4+/CD8+。（4）并发症发生情况：包括肾静脉损伤、腹膜损伤、膈肌损伤、结肠损伤等。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组手术指标比较 观察组术中出血量少于对照组，手术时间、肠道功能恢复时间、术后进食时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术指标比较（）

表2 两组手术指标比较（）

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2.3 两组免疫功能指标比较 治疗前，两组CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后免疫功能指标比较（）

表3 两组治疗前后免疫功能指标比较（）

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2.4 两组并发症发生率比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

肾上腺是人体重要的内分泌器官，当肾上腺的局部组织细胞异常增生时，所形成的赘生物则为肾上腺肿瘤，目前医学上以良性肿瘤较为常见，但对于肾上腺肿瘤患者而言，若其未能及时得到有效治疗，不仅会导致其内分泌功能紊乱，还会进一步引发原发性醛固酮增多症，增加继发性高血压的发生风险。因此，肾上腺肿瘤患者通常需要采用手术进行治疗。以往传统的开腹手术本身具有创伤大、分离难、并发症多等缺点，加上肾上腺的解剖位置较为特殊，周围的组织、神经和血管较为复杂，肾上腺质地较为脆弱，血供较为丰富，在一定程度上提高了手术难度和手术风险。随着腹腔镜技术的广泛使用，腹腔镜肾上腺切除术逐渐成为临床治疗肾上腺肿瘤的首选术式，但目前医学上关于最佳的手术入路方式尚无定论。

经腹腔入路和经腹膜后入路是腹腔镜肾上腺切除术较为常见的手术入路，各有优缺点。本研究结果显示，观察组临床总有效率高于对照组（P＜0.05）；观察组术中出血量少于对照组（P＜0.05）；观察组手术时间、肠道功能恢复时间、术后进食时间和住院时间均短于对照组（P＜0.05）。说明腹腔入路可有效减少肾上腺肿瘤患者术中出血量，缩短手术时间和康复进程，与吕联辉等[5]研究相似。经腹腔入路的解剖标志清楚，无须分离患者的腹膜后间隙，也无须清除其腹膜后的脂肪组织，可以在降低手术难度的同时缩短手术时间[6～7]。经腹腔入路可以充分暴露肿瘤和肾动静脉、腹主动脉、腔静脉等大血管的关系，为临床医生提供清晰的手术视野，使其能尽早地处理肾上腺中央静脉，减轻手术操作对其腔静脉的损伤，进而减少术中出血量，提高整体的手术治疗效果[8～9]。经腹腔入路和经腹膜后入路在实际手术过程中均会损伤患者的腹膜后神经丛，进而影响其胃肠功能，但经腹腔入路的分离范围相对较小，无须切开大量的结肠也能充分暴露手术视野，也无须在术中过度牵拉其小肠，故对胃肠功能的影响相对较小，能进一步缩短肠道功能的恢复时间，推动其在术后尽快进食[10～11]。经腹腔入路无需在手术过程中通过折位方式拉伸患者的腰部，能有效减轻手术操作对腰部肌肉的损伤，避免在术后出现腰部疼痛、下肢疼痛等不良情况，促使其在术后尽快下床活动[12～13]。经腹腔入路也存在一定的缺陷，若患者腹腔脏器粘连较为严重，会在一定程度上增加手术难度，干扰手术操作，提高腹腔脏器损伤风险，因此既往有复杂腹部手术史、腹腔粘连严重和腹腔感染者不宜采用经腹腔入路。

本研究结果显示，观察组治疗后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均低于对照组（P＜0.05）；两组并发症发生率无显著差异（P＞0.05）。说明经腹膜后入路对患者免疫功能的影响相对较小，且经腹腔入路与经腹膜后入路均具有一定的安全性。与王斌等[14]研究相似。经腹腔入路时腔镜显像系统、操作通道和术者均在同一直线上，可以有效提高术者在手术过程中的操作舒适性，在降低其手术难度的同时，也能有效减少腹膜损伤、膈肌损伤等并发症的发生，保障手术过程的安全性。经腹膜后入路虽然缺乏清晰的解剖标志，操作空间相对较小，但可以避免对患者腹腔脏器进行过多操作，在降低手术损伤风险的同时也能有效减轻机体应激反应，降低手术操作对肾静脉、腹膜、膈肌、结肠等组织的损伤及对免疫功能造成的不良影响，保证手术治疗的安全性[15～16]。

综上所述，经腹腔入路腹腔镜肾上腺切除术治疗肾上腺肿瘤可有效提高治疗总有效率，减少术中出血量，缩短手术时间和术后康复进程；经腹膜后入路能有效减轻手术操作对患者免疫功能的不良影响；且经腹腔入路与经腹膜后入路均具有一定的安全性。目前，经腹腔入路和经腹膜后入路均是临床上较为成熟的入路方式，两者各有优缺点，因此，在实际的治疗过程中，临床医生需根据患者体型、既往病史、手术史、肿瘤位置、肿瘤性质、肿瘤大小等情况选择科学、合理的入路方式，更好地保障治疗效果，改善患者预后。