基层老年高血压的医防融合研究进展

陈奕扬 李铭麟 王佳贺

高血压是老年人最常见的慢性病之一。约半数以上的老年人患有高血压,而在80岁以上的高龄人群中,高血压的患病率接近90%[1]。由于人口老龄化,高血压的患病率及其带来的不良后果仍在增加[2]。老年人常多病并存,导致其高血压控制困难,缺乏有效的预防和控制策略[3]。本文就基层老年高血压的医防融合的相关研究进展进行综述。

1 高血压的特点

高血压是许多心血管相关疾病最重要的危险因素[4]。目前,中国心血管相关疾病死亡占城乡居民总死亡原因的首位,农村为46.66%,城市为43.81%[5]。心血管疾病给老年人带来了重大的健康风险,包括卒中、肾功能衰竭、心肌梗死、心力衰竭、死亡,并增加了与死亡率、发病率和医疗保健利用相关的成本和痛苦[6]。控制血压低于治疗目标可以有效地减少心血管疾病的发生率[7]。因此,有效的降压治疗是提高老年人生活质量、延长寿命的重要干预措施[4]。然而,研究显示中国35～74岁的成年人中有37.2%患有高血压,而高血压病人的知晓率、治疗率和控制率分别只有44.7%、30.1%和7.2%[8]。 高血压已成为中国的一个主要公共卫生问题,中国迫切需要制定预防和治疗高血压的国家战略[8]。

2 高血压的预防

预防高血压是避免和减轻高血压有害后果的最佳手段。各种环境暴露,包括饮食成分、体育活动和饮酒都会影响血压。与高血压相关的一些饮食相关因素包括钠摄入过多,以及蔬菜、钾、钙、镁、蛋白质、纤维和鱼脂肪摄入不足。超重和肥胖、饮食不良、缺乏身体活动和过量饮酒(单独或联合)是大部分高血压的根本原因。纠正导致高血压的不良饮食习惯、运动缺乏和过度饮酒是预防和管理高血压的根本途径[9]。

3 老年高血压的治疗

高血压病人的治疗方法包括药物治疗和与药物治疗相关的生活方式改变,目的是将血压降至目标正常范围(<130/80 mmHg)[1]。由于老年人自身调节能力下降、多病共存,高血压的治疗需要一个多模式和整体的方法,结合生活方式的改变,包括饮食改变、体育活动、戒烟和减少饮酒,并严格遵守降压治疗[10]。由于高血压不良事件在社区人群中更常见,其药物的最佳选择受到共病和联合处方的影响,社区医生在用药时需要更加谨慎[11]。

4 老年高血压的医防融合

医防融合就是集治病和预防为一体,即医疗与预防的相互渗透、融合,以服务社区卫生管理为主要内容,强调在疾病的管理中既包含对疾病的治疗,又包含对相关健康知识技能的宣传教育,从而实现“以健康为中心”的目标[12]。这种模式可以更有效地管理高血压等慢性病病人,帮助医务人员更好地了解每个病人的身体情况,保障居民生命安全[13]。

4.1 社区支持 老年人因为年龄较大、教育水平低、药物的不良反应、记忆力问题或认知能力差、社会经济地位低(负担不起药物)以及缺乏专业人员关于药物使用的适当指导,往往依从性较低。而社区卫生服务人员对居民健康情况和生活习惯的了解程度高,采取的干预措施更有针对性。由相对熟悉和信任的社区工作者进行指导可以提高病人的依从性[1]。社区工作人员可以通过家庭随访、健康教育和环境支持对老年高血压病人进行干预。

4.1.1 社区家庭随访

4.1.1.1 入户随访:社区工作者定期进行入户随访。在最开始的家访中,社区工作者提供关于高血压管理信息的教育材料和记录每周血压值的日志。教会病人和家属如何用血压监测仪测量血压并记录下来,并提供教育咨询(高血压相关风险知识、生活方式改变在降低高血压中的作用和降压药物潜在的不良反应等方面的量身定制咨询)。在随后的家访中则侧重于目标设定、解决问题和社会支持。社区卫生工作者在随访后向初级保健医生反馈病人的相关情况,并帮助安排病人与初级保健医生的预约,以便医生及时调整药物治疗。血压控制非常差(收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg)或心血管疾病高危病人将被转诊到初级保健医生处。

4.1.1.2 家庭监测:家庭血压监测(HBPM)可以提高高血压筛查和诊断的可靠性,改善病人药物依从性,并方便医生更准确地评估治疗期间血压的控制情况。病人经过学习后,每天早晨(排尿后、早餐前和服药前)和晚上(服药前和入睡前)分别测量和记录血压2次。在电话随访中,社区工作者每2周询问一次病人的家庭血压[3],讨论坚持用药和生活方式的改变,以及病人可能经历的治疗问题[14]。HBPM往往需要与电话随访等远程监测方式结合,可以持续和定期地改善药物依从性和生活方式[3,15-16]。

4.1.2 社区健康教育:社区健康教育主要针对医生及社区工作者、病人及家属两类人群。

4.1.2.1 医生及社区工作者的健康教育:对社区卫生工作者和医生的定期培训可以提高他们对高血压管理的能力[16-17]。医生需定期接受基于指南的高血压管理、血压监测和检查表使用等方面的培训。社区卫生工作者作为促进医疗保健系统与病人及其家属之间沟通的角色,需接受家庭健康教育课程和行为改变交流策略培训,成为高血压病人及其家属的疾病管理员,促进病人HBPM、坚持服用药物和生活方式改变等行为改变。

4.1.2.2 病人及家属的健康教育:社区可根据高血压指南[1]、保健专业人员和病人的反馈,为老年高血压病人设计教育材料(如演讲、教育传单),进行健康教育。对于无法自理及依从性差的病人,社区应对其家属进行健康教育。健康教育内容应写得简明扼要,没有专业术语,最大限度地使用图表和图片以及动手实践。字体大小也应考虑到老年人的视力情况。小组教育讲座被认为是一种实用的方法。教育讲座的重点是改变高血压的生活方式,如避免危险因素,定期进行中等强度及以上的有氧运动。在讲座的最后给参与者留15～30 min的时间,讨论如何在日常生活中实施改变。这种教育方法在健康知识水平足够和不足的病人中都可以产生积极的效果,帮助病人制定治疗目标、保持良好依从性和参与自我护理[17]。

4.1.3 社区环境支持:社区环境支持包含对病人诊疗环境及生活环境的干预。

4.1.3.1 以病人为中心的高血压护理模式:以病人为中心的高血压护理模式侧重于减少护理的结构性障碍并改善病人与诊所之间的关系。该模式的特点是护士驱动的分诊系统。包括设立了高血压分诊接待处、灵活的门诊时间、电话预约提醒、与临床医生的电话联系以及临床医生和工作人员接受友好服务培训。

4.1.3.2 以护士为主导的高血压管理模式:以护士为主导的高血压管理模式采用了慢性病护理模式中的4个组成部分,即提供系统设计、决策支持、临床信息系统和自我管理。护士需经过培训以提高决策能力。培训内容包括以护士为主导的高血压管理知识和技能。接受培训后的护士通过图文并茂、简单易懂的教育小册子向病人提供和解释自我管理的相关信息和资源,包括定期参加体育活动、家庭血压监测管理等自我保健行为。帮助他们了解自我管理的重要性,鼓励他们讨论健康状况,计划共同目标,帮助病人实现既定目标和进行自我监测。护士将进行家访来评估病人的知识和行为,以及他们发现的健康问题。根据结果,训练有素的护士采取相关干预措施,包括指导其改变生活方式,提供吃药时间和剂量调整、药物相互作用的咨询。在家访期间,如果病人符合转诊标准,接受培训的护士将安排医生访问社区健康服务中心。护士与医生相互合作,管理卫生资源,既不浪费时间,也不重叠治疗计划。该模式为在医生短缺的社区一级环境中管理大量老年高血压病人提供了一个有效的方法[18]。

4.1.3.3 社区团体活动:规律的体育锻炼对老年高血压有保护作用。然而老年人坚持锻炼程度非常低,英国的一项研究表明,只有10%～15%的老年人达到了政府对体育活动的建议[19]。其中一个重要的原因是缺乏时间。在中国,大多数老年人在退休后照顾孙子孙女和帮助子女做家务。因此,需要社区协调来进行更有效、高效的团体活动,以帮助老年人控制血压。

太极拳也称为太极,是一种基于中医整体模型的多成分身心锻炼。大量的研究表明,太极拳在降低血压和提高高血压病人健康生活质量方面有良好的作用[20-21]。太极拳可以改善与年龄相关的系统衰退,包括肺和心血管功能、平衡和认知功能。每周练习太极拳3～5次,每次≥60 min,符合《中国老年高血压管理指南》[1]对体力活动的要求。24式太极相对其他运动种类易于学习,适合团体活动。由社区居委员会组织专业人员对社区老年人进行太极培训,培训结束后将老年人分成若干小组并选出组长,组长负责组织太极练习。这种由社区干预的团体太极与常规保健相比,可以使血压、BMI、腰围显著降低;健康生活质量和社会支持显著改善;抑郁症状明显减轻[21]。

4.2 远程管理 由于手机和平板电脑拥有量的增加,越来越多的移动健康干预措施被用来远程帮助病人管理慢性健康状况[22]。移动健康技术可帮助病人积极参与自己的护理,通过避免不必要的治疗来节省资金,并减少就诊次数;还可以加强医疗保健专业人员与病人之间的沟通,促进社区老年人预防性健康行为的改变,增加实现健康相关目标的信心[23-24]。

4.2.1 移动健康应用程序:移动健康应用程序可以记录和监测健康状况和习惯,包括血压、体质量、腰围、睡眠、情绪和体育活动实践。社区工作者需要指导病人在他们的智能手机上安装相关应用程序并教会他们如何使用。病人通过记录和上传自己每天的健康数据参与到自己的疾病管理和治疗中,并通过软件的反馈模块了解他们的血压变化与自我报告的压力、身体活动、健康、症状和药物摄入量的关系[7]。这能帮助他们深入了解遵守治疗建议的重要性,提高治疗依从性,改善健康习惯,从而管理控制好血压。但此方法的使用难以坚持,需要通过定期研讨会和现场反馈来鼓励病人,以便他们能够熟练使用应用程序的功能[7,25]。

4.2.2 短信或电话:对于一些不太可能使用智能手机、平板电脑和健康相关应用的病人,短信或电话可能是更好的基于手机的疾病管理方式[22]。根据从病人自身和实践记录中获得的信息,病人定期收到个性化定制的短信和电话。病人可以通过回答问题,提供更多信息,进一步定制干预措施。由于短信和电话可以发送到任何设备上,即使是在网络覆盖率低的地方也可以普及,且所有社会经济背景和年龄组的人都可以使用[26],这种方式以更具成本效益的方式扩大了健康教育的可及性[27]。

5 小结

我国高血压诊断、治疗、控制率低,基层老年高血压的管理目前还面临着极大的困难与挑战,实施以健康为中心的医防融合措施可以提高病人对疾病的认识及自我管理能力,帮助医生及时了解病人的健康状况。医防融合的措施包含家庭随访、健康教育、环境支持及远程管理等多个方面,通常需要几种措施联合才能起到较好的管理作用。在实际操作中,不同地区应根据当地的实际情况选择相应的措施。