单孔腹腔镜在妇科疾病中的应用

解军玉 综述 姚红梅 审校

(1济宁医学院临床医学院,济宁 272013;2济宁医学院附属医院妇科,济宁 272029)

近年来,随着腹腔镜技术的飞速发展,微创理念逐渐深入人心,人们对于美有了越来越高的追求,单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)应运而生。LESS是通过单一切口进行手术的一种腹腔镜手术技术,主要分为经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery,TI-LESS)和经阴道单孔腹腔镜手术(transvaginal laparoendoscopic single-site surgery,TV-LESS)[1],其中经脐单孔腹腔镜是妇科单孔腹腔镜最常见的入路。与传统的多孔腹腔镜手术相比,LESS有利于标本的取出,遵循切口无瘤原则,具有损伤小、术后疼痛轻等优点[2],有利于患者恢复且符合女性的爱美心理。但是大量临床实践发现,LESS手术器械之间相互干扰,缺少操作三角,影响手术视野的暴露和镜头监视,一定程度上影响了手术的精确性。本文就LESS在妇科疾病中的应用效果、现存问题和发展趋势做一综述,以期为LESS的发展提供参考。

1 LESS

1969年Clifford Wheeless报道了第一例经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术,通过脐部切口建立了气腹并置入腹腔镜,利用活检钳实现输卵管结扎,是LESS在妇科疾病中的首次应用。1991年Pelosi采用LESS技术成功实施了第一例子宫与双侧输卵管卵巢切除术,并肯定了该手术方式的安全性和有效性。但是由于操作问题及医疗器械的限制,LESS发展缓慢,直至近年来LESS专用入路平台的出现,LESS才在临床上广泛应用,几乎涵盖妇科所有手术领域,并且具有损伤小、疼痛轻、美容效果好等优势[3]。

2 LESS与妇科疾病

2.1 妇科良性疾病

2.1.1卵巢良性肿瘤 卵巢良性肿瘤约占所有卵巢肿瘤的90%[4],好发于育龄期女性。腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术是其常见的外科干预方式,但肿瘤的体积及内容物的溢出限制了腹腔镜的应用,LESS很好解决了这一困扰。外科医生能够通过LESS切除直径为20cm的肿瘤,LESS创建的相对较大的切口及切口保护器的扩张作用有助于大块标本的取出[5-6]。对比常规腹腔镜,LESS穿刺位置单一,可以有效地减少穿刺造成损伤的风险,并且LESS可以将肿瘤牵引至脐部切口,通过体外抽吸囊性内容物来减少体积,可以有效减少操作期间破裂发生的可能性。与常规腹腔镜相比,LESS卵巢肿瘤剥除术中肿瘤内容物的溢出率显著降低,并且对卵巢储备功能没有明显的影响[7-9]。在卵巢良性肿瘤剥除术中,LESS虽然需要更长的手术时间,但是术后恢复较好,术后疼痛更轻,住院时间更短[10]。因此,对于卵巢良性肿瘤,LESS 是可行的,对于直径较大、常规腹腔镜难以处理的肿瘤,可考虑为首选。

2.1.2子宫肌瘤 子宫肌瘤的治疗主要取决于肌瘤的大小、数量、肌瘤的位置、类型、症状及有无生育要求等。目前,子宫肌瘤切除术仍然是常用的治疗方法。与常规腹腔镜检查相比,LESS不会导致缝合时间和住院时间延长[11-12],标本取出时间、术后下地时间、术后首次排气时间、住院时间均缩短,腹壁瘢痕满意度更高[13]。在常规腹腔镜中,肌瘤切除后需要使用肌瘤钻将子宫肌瘤粉碎后通过腹腔镜切口取出。虽然子宫肌瘤恶变率只有1/350,但是子宫肌瘤与子宫肉瘤在术前的鉴别诊断尤其困难,缺乏术前诊断标准。腹腔镜下剥除子宫肌瘤之后,通常将肌瘤放入标本袋中进行粉碎,防止肿瘤在腹腔内的播散[14]。LESS脐部的切口较大,在打开后可以达到3cm,且配备切口保护器,可以将剥除的瘤体夹至此处,对于较小的瘤体可直接取出,较大的瘤体也可经标本袋内切开后分次取出,可以防止肌瘤钻造成的血管及器官的损伤,避免肿瘤播散。因此,LESS对于子宫肌瘤切除术更具优势。

2.1.3子宫腺肌病 子宫腺肌病病灶边界常常显示不清,关于LESS腺肌病病灶切除术的报道相对较少,对于近绝经期的女性来说,子宫切除术是一种较好的手术方式[15]。举宫器的配合能尽可能降低子宫切除难度,切除的子宫可以经阴道取出,进行阴道顶端缝合。对于没有阴道分娩史或阴道狭窄的患者,可以采用经脐部取出[16]。LESS子宫切除与常规腹腔镜具有相似的适应证及禁忌证,对于盆腔粘连较重等手术难度较高的患者不推荐使用。一项前瞻性随机对照研究[17]显示,与常规腹腔镜子宫切除术相比,LESS子宫切除术在失血、住院时间、中转开腹、并发症等方面具有相似的结果。对于子宫较大的患者,需要术者在具备熟练的LESS手术经验基础上才可进行[18]。此外,LESS器械自脐部进入,避免了宫体对器械的干扰,可以更好地处理宫旁组织。

2.1.4输卵管妊娠 腹腔镜已经成为异位妊娠的首选手术方式,主要包括输卵管切除术和开窗取胚术。Yoon等[19]报道了20名行单孔腹腔镜输卵管切除术的输卵管妊娠女性,证实了LESS输卵管切除术是可行且有前景的。与常规腹腔镜相比,LESS在异位妊娠手术中失血量、术后疲惫和住院时间显著降低,证实了LESS异位妊娠手术的安全性[20]。Tong等[21]的手术视频也证实了输卵管妊娠开窗取胚术可以安全进行,并且效果良好。

2.1.5妊娠期疾病 过去,不鼓励使用腹腔镜治疗妊娠中晚期的附件肿块。与开腹手术相比,腹腔镜手术在使用穿刺针时可能导致子宫穿孔,使用单极电凝时可能对子宫或胎儿造成损伤,以及需要更长的手术时间。对于有症状的卵巢囊性肿块的妊娠患者,腹腔镜检查是安全有效的,并且妊娠患者可以在怀孕的任何时期进行手术[22]。随着LESS的发展,在妊娠期附件肿块治疗优势也逐渐显现出来。首先,单一脐部切口可减少因妊娠子宫大和瘢痕扩大引起的术后疼痛和不适,减轻患者的焦虑和恐惧。其次,脐孔是进入腹腔和在腹腔内操作的相对安全位置,可能避免因子宫增大和内脏移位造成潜在伤害。此外,LESS中的脐部切口为较大标本提供了一个安全有效的出口,而无需延长切口或者彻底粉碎,并且通过取物袋取出降低了肿块内容物溢出的风险。与多孔腹腔镜检查相比,单孔组术后疼痛评分更低,住院时间更短,出院前焦虑自评量表评分更低[23]。因此,LESS有望成为妊娠期附件肿块患者的首选手术方式。

2.2 妇科恶性肿瘤

2.2.1宫颈癌 广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结取样术是目前早期宫颈癌的手术治疗方式。与多孔腹腔镜手术相比,LESS广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术术中出血量更少,应激反应轻微,有利于患者的术后恢复[24]。但是最新国内外诊治指南推荐宫颈癌患者首选开腹手术治疗,因此,暂不推荐LESS在宫颈癌的应用。

2.2.2子宫内膜癌 在妇科恶性肿瘤中,腹腔镜在子宫内膜癌中应用最为广泛,腹腔镜下全面分期手术成为目前临床上治疗子宫内膜癌的主要方法。LESS应用于子宫内膜癌全面分期手术中是可行的,能取得和常规腹腔镜相当的围手术期临床结局,并具有术后疼痛轻、美容效果佳等优点[25]。与常规腹腔镜和机器人手术相比,LESS具有相似的手术结果和淋巴结检出率[26]。相较于TI-LESS,TV-LESS效果更好,术后恢复更快,安全性更高,具有临床应用价值,值得进一步推广[27]。目前相关报道较少,需要更多的研究来预测其风险及优势。

2.2.3卵巢癌 上皮性卵巢癌是卵巢癌最常见的肿瘤类型[28],卵巢癌早期分期手术首选开腹手术。腹腔镜不仅可以确诊卵巢癌,还可进行理想的肿瘤细胞减灭术可行性评估[29]。周容等[30]对LESS疑似晚期卵巢癌活检的可行性和安全性进行了评估,与常规腹腔镜相比,两组的手术时间、术中出血量、并发症无明显差异。Cho等[31]将早期卵巢癌患者进行分组比较,包含40例LESS与41例剖腹手术,两组患者的手术时间、并发症发生率及无进展生存期无明显差异;LESS组肿瘤溢出率更低,术中失血量更少,术后疼痛更轻,术后住院时间更短。由此可见,LESS在早期卵巢癌分期手术中是安全可行的。目前关于LESS在卵巢癌手术中的应用报道相对较少,仍处于探索性阶段。

3 单孔腹腔镜现存问题

3.1 切口并发症

经脐单孔腹腔镜以腹壁薄弱的脐部作为切口,存在切口感染、切口裂开甚至切口疝的可能性,是LESS最具争议性的问题。切口并发症的发生与患者自身因素、术中情况、医生缝合技术及缝线材料等密切相关[32-33]。目前关于脐部切口并发症的前瞻性研究极少,综合相关文献,我们建议从以下几个方面预防。首先,除常规术前准备及手术消毒外,还应该重点消毒患者的脐部。由于脐部存在皱褶及生理凹陷,该区域而更容易出现卫生状况不佳的情况,因此需要仔细充分消毒。其次,LESS切口略大于传统腹腔镜,关闭筋膜层更为复杂。需要充分暴露筋膜层,可先间断缝合切口两侧筋膜层的顶端,上提未打结的缝线,使脐部切口的筋膜层暴露,远离腹腔内容物进行缝合[32]。为防切口裂开等并发症,建议使用单股可吸收线小针距缝合或抗菌涂层缝线。最后,要保持脐部干燥,定期进行切口检查及更换敷料,术后2周内避免增加腹压。

3.2 操作困难

目前限制LESS发展的主要因素就是操作困难。LESS主要通过单孔专用入路平台置入常规腹腔镜手术器械,器械与光视系统相互干扰,手术空间有限,难以形成手术三角区,影响术者对手术距离的准确判断,影响了手术精准度和手术效率。此外,LESS只能由术者使用手术器械,在镜下缝合时候缺少助手的牵拉,增加了手术缝合的难度。对于一些重度盆腔粘连的患者,为了手术安全不得不额外增加辅助孔,违背了单孔的初衷。因此,LESS对术者有更高的要求,临床医生的技术学习将相对较长,需要术者有丰富的经验才能安全独立完成。有学者认为,联合达芬奇机器人系统可以取得更好的手术效果,但是费用昂贵,目前应用较少。

3.3 学习曲线

相对于常规腹腔镜,LESS的学习曲线较长。Yi[34]在分析LESS对附件手术的手术曲线和学习结果后发现,LESS相对安全,在24例手术后,手术时间减少明显。Lee等[35]研究显示,术者在完成45例LESS子宫肌瘤切除术后,熟练程度明显增加。LESS的学习曲线与常规腹腔镜手术的经验有关[36]。在腹腔镜子宫切除术中,有30例的多孔腹腔镜手术经验的医生,在25例LESS手术后即可达到手术要求。为了缩短学习曲线,我们建议术者先从LESS单纯附件切除术等简单手术着手,并且积累一定的多孔腹腔镜手术经验,可以明显缩短学习曲线。

4 小结及展望

LESS技术为微创手术方式提供了新的手术选择。LESS经脐部天然皱褶进行手术,实现了切口隐匿,做到了真正意义上的微创,符合了大众对美的需求。在妇科良性疾病中,与多孔腹腔镜相比,LESS具有相同的手术效果,更短的住院时间、更低的术后疼痛、更好的术后效果等优点。对于妇科恶性疾病来说,手术的安全性及术后患者的生存情况才是重中之重,还需要更多的临床数据来证实。LESS目前面临着脐部并发症、操作困难、学习曲线长等困难,限制了LESS的发展,但是随着LESS的不断成熟,LESS可以成为一种为更多的患者带来疗效更好、痛苦更少、恢复更快的手术方式。

综上所述,LESS是一种安全、可行的微创手术方式,但是在临床实践中仍具有一些局限性,相信随着手术器械的完善、操作者的经验积累,这些问题都将被解决。结合其创伤小、恢复快、术后疼痛低、美容效果佳等优势,LESS未来发展空间巨大,具有广阔的应用前景。

利益冲突:所有作者均申明不存在利益冲突。