腹部彩超在胆总管结石诊断中的临床价值

周克丽

（中南民族大学医院超声科 湖北 武汉 430074）

胆总管结石属于消化系统发病率较高的疾病类型，青壮年及老年群体发病风险相对较高，且疾病容易复发。对国内报道进行汇总能够了解到，我国胆总管结石发病率高且患者临床表现多样化，主要是因为不同年龄、发病程度、是否合并感染、结石大小及数量以及是否造成阻塞患者临床表现具有显著差异[1-2]。胆总管内结石可为原发性的也可为继发性的，疾病急性发作会导致上腹部疼痛（绞痛）、发热、寒战等，但严重时会导致黄疸、胆道梗阻、胆源性胰腺炎、化脓性胆管炎甚至弥散性血管内凝血或中毒性休克，危及个体生命安全[3]。现阶段，胆总管结石外科手术技术日臻完善，大大提高了手术治疗安全性及有效性，但是术前是否能够准确判断结石情况，是保证手术治疗及安全性的关键。疾病临床诊断时，最为关键的是保证检查准确性，同时也需要兼顾检查舒适度、医疗费用等多方面需求[4]。超声检查属于临床应用广泛且大众接受度较高的一种诊断方法，检查无创伤无辐射，可重复性强，费用低廉且诊断效能理想，临床实践结果证实，对于胆总管结石来说具有显著临床应用价值[5]。本次选择于本院接受手术治疗的胆总管结石患者作为观察对象，将术前超声检查结果和术后手术结果进行对比分析，进一步明确胆总管结石临床诊断中腹部彩超的应用价值，并结合临床实际情况提出提高临床诊断准确度的可行方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2023 年3 月于中南民族大学医院接受手术治疗的150 例胆总管结石患者开展回顾性研究，其中男性82 例，女性68 例；年龄34 ～72 岁，均龄（48.26±3.58）岁。患者及家属均知情并签署知情同意书。纳入标准：①因发生上腹疼痛、发热或黄疸等症状来院后接受腹部彩超检查完成疾病判断，有完整检查资料者；②患者就诊时意识清醒且病情稳定，可配合完成临床检查；③临床确诊为胆总管结石，具备手术指征接受手术治疗者。排除标准：①合并其他类型胆囊疾病患者；②既往接受过肝胆手术治疗患者；③疾病情况危重或昏迷患者。

1.2 方法

所有患者均接受腹部彩超检查，检查由高年资副主任医师以上职称超声检查医师完成。仪器选择超声诊断仪（生产厂家：美国GE；型号：Voluson58），探头频率控制在（2.5 ～5.0）MHz，检查时根据患者情况进行调整。急诊收治患者需立即进行腹部超声检查；非急诊患者要求保持12 h 空腹接受检查。检查过程中，医师需要根据检查需要，协助患者更换体位（仰卧位/左侧卧位/坐位、胸膝卧位、站立位等）。扫描范围为肋间隙至肋下。实施多角度、全范围扫查，确认是否有结石，观察结石具体位置、大小和数量。如果腹部彩超检查无法获得清晰图像，则指导患者保持右侧卧位，尽量暴露胆总管下段，提高结石检出率。有气体影响图像者，指导其通过动作移动胃窦或是十二指肠部位的气体，确保良好视野，之后转为胸膝卧位且臀部略高，加压探查胆总管位置结石情况，利用压力作用促进胆总管下段结石上移便于清晰显示。检查时如果高度疑似胆总管扩张，要求食用油煎鸡蛋促进胆囊收缩后，再次接受检查。如果单次检查疾病无法准确判断，可再次预定检查时间。彩超声像图要求两名超声医师双盲法进行阅片，得出最终结论。

患者接受手术治疗，要求详细观察并记录结石（数量、具体位置）和胆总管情况。

1.3 观察指标

①以手术结果为依据，判断腹部彩超检查结石数量、结石位置、胆总管扩张的诊断准确率。②汇总胆总管结石腹部彩超影像学表现。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹部彩超结石检出情况分析

手术证实150 例患者中单发结石者64 例，多发结石86 例，150 例均为胆总管扩张。术前腹部彩超结果证实，单发和多发结石分别为62 例、86 例，2 例单发结石漏诊；149 例患者为胆总管扩张，漏诊1 例。腹部彩超检查结石总检出率为98.67%（148/150）；胆总管扩张检出率为99.33%（149/150）。见表1。

表1 腹部彩超结石诊断情况分析[n（%）]

2.2 腹部彩超结石位置判断结果

术前腹部彩超检查结果显示，结石位于十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段分别为49 例、35 例、39 例，与手术结果完全相符。术前腹部彩超结果显示，结石位于十二指肠壁内段25 例，漏诊2 例。腹部彩超检查结石发生位置总准确率为98.67%（148/150）。见表2。

表2 腹部彩超结石位置判断情况分析[n（%）]

2.3 胆总管结石腹部彩超影像学表现

腹部彩超检查影像显示，肝外胆管有不同程度扩张，如果发生严重梗阻，可见胆囊肿大明显；胆管壁有增厚表现，可见回声增强；胆总管内可探查到稳定的强回声团，后方多伴有声影，对于体积较小结石或是泥沙样结石，主要表现为中等或是较弱的回声团，后方回声较浅；胆管壁和强回声团之间有清晰边界，典型患者强回声周围包围着无回声带。

3 讨论

肝内外胆管中形成结石或是胆囊中形成的结石脱落后进入胆管内均属于胆管结石，依据结石成分不同，主要分为胆色素结石、胆固醇结石以及混合型结石三种[6]。结石一旦导致胆管堵塞，会导致右上腹或是腹部疼痛，体积较小结石或是泥沙样结石患者，腹痛会反复发生，严重影响患者生活质量[7]。结石还会影响胆汁分泌和排泄，淤积后甚至会导致感染继发急性胆管炎或是胆源性胰腺炎，严重威胁患者健康及生命安全,因此确诊为胆总管结石后，需要综合考虑结石情况，确定治疗方案，对临床治疗开展具有极为重要的指导价值[8]。

胆总管结石患者由于个体情况具有一定差异性，因此发病时并不一定具备典型临床症状，通常需要综合参考实验室检查或是影像学检查判断疾病情况，特别是有手术指征患者，术前准确判断结石具体情况至关重要[9]。超声属于临床应用广泛的声像学检查技术，其应用效果及优势得到广泛认可，对多种疾病临床诊断、预后评价中发挥着重要作用。临床实践结果证实，对于胆总管结石临床诊断来说，腹部彩超具有显著应用价值[10]。个体的胆总管主要分为十二指肠上段/后段、胰腺段、十二指肠壁内段四个部分，行腹部彩超检查时，相对来说十二指肠上端的结石显影效果较高，因此诊断难度小，但是胆总管末段存在的结石，由于影响因素多且解剖学位置特殊，诊断难度较大。

本次研究中，患者术前均接受腹部彩超进行检查，结果显示：手术结果证实，单发结石和多发结石分别为64 例和86 例，胆总管扩张150 例，术前腹部超声检查单发结石漏诊2 例，胆总管扩张漏诊1 例。手术结果证实，结石位于十二指肠上段/后段、胰腺段/十二指肠壁内段分别为49 例、35 例、39 例、27 例，术前腹部彩超在十二指肠上段/后段、胰腺段结石上的检出结果与手术结果完全相符，在十二指肠壁内段2 例结石漏诊。腹部彩超检查在结石数量、位置和胆总管扩张情况判断上，和手术结果基本相符，庞彦蕊等[11]研究结果证实，超声辅助诊断胆总管结石具有较高的准确度，提示胆总管结石诊断超声应用价值较高。但是对具体数据进行分析，腹部彩超在十二指肠壁内段结石检出准确性上有所欠缺，此外超声检查仍有漏诊或是误诊情况发生，其原因在于，腹部超声检查时腹壁的脂肪、胃肠道内气体等均会影响诊断准确性，因此胆总管下段结石超声诊断难度明显提升。同时本阶段解剖学位置较深，通常位于胰腺下面，因此胆管较为隐蔽，超声检查时顺直投射效果较差，部分病例无法获得典型超声征象，此外，胆总管末段管腔狭窄且弯曲，胆汁水平较少，会影响成像效果[12]。胆总管结石多为松软质地，移动能力较差，特别是处于重力最低位置的结石，超声检查时强光团发现难度较大。胆汁成分是超声检查假阳性的主要影响因素，如果胆管末段长时间处于梗阻状态，胆汁无法顺畅排出，会导致胆总管扩张，如果引发感染，胆汁性质则会发生变化，改变其原本浓度和浑浊度，超声检查可见絮状物、类强回声光团等表现，导致诊断假阳性[4]。此外，超声检查准确性和检查者临床经验和专业能力有直接关联，如果缺乏临床检查经验或者知识掌握不足，可能无法准确判断胆总管结石情况或是降低诊断准确性。

超声诊断技术现阶段明显提升，汇总既往临床检查工作情况，明确临床诊断中的重点和难点，采取有效措施能够避免误诊及漏诊情况。具体包括以下方面。①患者层面：急诊患者需要及时进行超声检查，考虑到气体等因素影响，对于非急诊患者，特别是症状较为轻微患者，明确告知患者规范禁食后接受检查，保持空腹状态能够减轻气体影响，保证结果准确性，且必要者，可接受灌肠后再进行彩超检查。对于有典型胆总管结石征象但是超声检查未能明确检出结石者，可选择进食或是饮水后再接受检查，提高判断准确性。②医师层面：检查医师需要从多层面进行专业知识强化，务必熟悉胆道解剖结构特别是和周围组织的关系，了解胆总管结石超声典型征象，积极学习国内外相关研究结果，并对自身工作进行改革和完善，持续提升胆总管结石临床诊断能力。同时在疾病判断时需要具备全局意识，综合考虑患者既往病史、用药情况等共同进行判断，即便发生胆总管梗阻或是胆总管扩张，也能准确判断结石情况。③超声操作层面：超声检查时，需要综合考虑患者情况，通过多角度扫查提高结石检出率，例如针对肝总管结石/肝外胆管结石超声检查时，可选择胸膝卧位，并利用探头对上腹部合理位置进行加压按揉，以便清晰显示结石情况。针对胆总管下段无法清晰表现或结石图像不准确者，可利用探头压力、探头翻转、物理位置变化、饮水等方法降低漏诊率。检查时需要准确判断肝总管扩张或是胆总管梗阻情况，如果高度疑似胆总管结石但是超声未能检出者，必要时进行全胆道扫描，降低漏诊率[13]。

综上所述，腹部彩超在胆总管结石诊断中应用价值显著，可准确判断结石位置、数量和大小，明确判断胆总管扩张情况，操作便利可重复开展，临床应用优势明显，建议作为胆总管结石初步排查、复查首选检查方法。但是需要注意的是，实际临床检查时，腹部超声影响因素较多，临床影像学检查医师一方面需要提高专业能力和诊断技巧，提高诊断准确度；同时为了进一步提升诊断准确性，检查医师需综合考虑实际需要，对于无法准确判断病例，建议患者选择其他影像学技术联合诊断，降低漏诊率及误诊率，保证胆总管结石诊疗效果。