孕早期彩色多普勒高级动态血流筛查胎儿心脏发育畸形的临床价值

覃 颖，黎 铭，黄宗玲

（贵港市妇幼保健院超声科 广西 贵港 537100）

胎儿心脏发育畸形是新生儿常见的先天畸形类型，是新生儿及婴幼儿死亡、残障的主要原因之一，产前筛查先天性心脏发育畸形已成为国民优生优育的重要手段[1-2]；随着胎儿医学及超声技术的发展，常规二维超声因具有可重复检查、无创、操作简单等优点成为中孕期产前筛查胎儿心脏发育畸形的常用手段[3]；由于孕早期胎儿心脏结构虽然已经形成，但因心脏腔室及血管壁薄细小、血管流速低等特点，常规超声检查已经不能满足临床需求，彩色多普勒高级动态血流高级动态血流成像（advanced dramatic flow imaging，ADF）是一种新型的宽带多普勒成像技术，有提高低速血流的能力，逐渐成为孕早期先天性心脏发育畸形筛查的一种有效新方法[4]。本文回顾性分析2018 年1 月—2022 年7 月贵港市妇幼保健院收治的疑似先天性心脏发育畸形的胎儿69 例的临床资料，探讨ADF 孕早期筛查心脏发育畸形的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月—2022 年7 月贵港市妇幼保健院收治的69 例疑似先天性心脏发育畸形胎儿的临床资料，孕妇平均年龄（33.45±5.85）岁，平均孕周（11.52±1.45）周，胎儿头臀径为45 ～84 mm。纳入标准：①孕妇年龄＞18 岁；②均为单胎妊娠；③孕早期产前超声检查存在NT 增厚、静脉导管a 波反向、三尖瓣反流、心轴异常、有先天性心脏发育畸形孕产史等高危因素疑似胎儿存在心脏结构异常；④孕妇及家属知情，依从性良好，可配合检查并均签署知情同意书。排除标准：①不愿意参与继续随访者；②临床资料及影像资料流失，无法进行有效随访者。

1.2 方法

仪器采用Canon Apilo300 常规超声诊断仪，PVT-674BT 凸阵探头，探头频率为（6.0 ～10.0）MHz；GE E8 彩色多普勒ADF 诊断仪，探头频率为（2 ～7）MHz和（4 ～8）MHz，设置胎儿心脏检查条件，并将仪器调整到显示最佳检查状态。由两名有经验医师共同检查。

超声检查：孕妇取平卧位进行检查，所有胎儿均严格按照中国医师协会《产前超声检查指南（2012）》11 ～13+6周标准对胎儿进行规范化检查，分别应用常规超声诊断仪及彩色多普勒ADF 诊断仪，取胎儿NT 切面、放大图像，胎儿胸腔占图像1/3，针对胎儿心脏部分选择早孕胎儿心脏条件，缩小扇形图像宽度全面显示心尖至心底进行扫查，按规范获取胎儿上腹部横切面及四腔心、三血管气管、左室流出道、右室流出道等切面，并用节段分析法判定胎儿心脏及心脏位置、心房心室大小、房间隔、室间隔以及心房心室连接关系、大动脉与心房心室连接关系，判断是否存在异常，并将图像存储于超声工作站内。

1.3 随访及复查

记录11 ～14 周筛查出来的胎儿心脏发育畸形病例，收集病史资料，孕妇均填写知情同意书。孕15 ～17 周进行超声心动图复查，对可以明确诊断的胎儿严重心脏发育畸形，孕妇行产前咨询后选择引产的病例经孕妇同意行病理解剖，将超声结果与病理解剖结果进行对照；孕15 ～17 周复查后仍无法明确诊断的可疑病例，继续追踪至孕20 ～24 周行二次超声心动图检查。孕11 ～14 周检查结果阴性胎儿，中、晚孕期常规行Ⅲ级产前超声检查及Ⅱ级产前超声检查、出生婴儿追踪至产后6 个月，记录所有心脏检查结果和手术结果，并与产前超声检查结果进行比对。

1.4 观察指标

①以随访及病理解剖结果为金标准，比较常规超声、ADF 诊断心脏发育畸形的灵敏度、特异度、准确率；② 分析两种方式检测胎儿心脏畸形类型；③分析早孕期筛查心脏发育畸形征象。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。一致性采用Kappa检验，Kappa≥0.75 表示一致性较好，0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 则表示一致性较差。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规及ADF 筛查心脏畸形结果

随访及病理解剖结果显示，胎儿正常者33 例，胎儿心脏畸形者36 例；常规超声筛查心脏畸形阳性33 例，阴性36 例，Kappa=0.450，与金标准一致性一般；ADF筛查阳性37 例，阴性32 例，Kappa=0.680，与金标准一致性尚可。见表1、表2。

表1 常规筛查心脏畸形结果 单位：例

表2 ADF 筛查心脏畸形结果 单位：例

2.2 两种方式检测胎儿心脏畸形诊断效能比较

ADF 筛查心脏畸形灵敏度86.11%、特异度81.82%、准确率84.06%均高于常规超声检测的69.44%、75.76%、72.46%，但差异不显著（P＞0.05）。见表3。

表3 两种方式检测胎儿心脏畸形诊断效果[%（n/m）]

2.3 两种方式检测胎儿心脏畸形类型分析

69 例疑似心脏发育畸形胎儿中，随访及病理解剖结果显示36 例心脏发育畸形（36/69），ADF 检测胎儿心脏畸形不同类型检出率为86.11%（31/36），高于常规超声检查的69.44%（25/36）（χ2=2.893，P＞0.05）。见表4。

表4 两种方式检测胎儿心脏畸形类型分析[n（%）]

2.4 早孕期筛查心脏发育畸形征象

HLHS 四腔心切面可见左右心室大小不对称或左心室腔显示不清，彩色血流图可见自降主动脉逆向血流；ECD 于四腔心切面见室间隔上部缺失，而彩色血流图可见明显的瓣膜反流和单一一股血流流入心室；LVF 四腔心切面室间隔未显示，彩色血流图为一股血流进入心室，也可能显示两股血流进入心室；TGA 四腔心切面一般显示无异常，三血管切面、血流图的表现为单一血管；ARA 四腔心切面常无明显异常，左室流出道切面可见室间隔缺损，一条大动脉骑跨于室间隔上；TOF 1 例于16 周诊断为室间隔缺损型肺动脉闭锁；Ebstein 畸形四腔心切面可发现右心房明显增大，彩色血流图于四腔心见重度三尖反流血流信号；VSD 早孕期多数四腔心表现无异常，血流图显示过隔血流；血管环本组病例为右位主动脉弓左位动脉导管左锁骨动脉迷走，四腔心切面未见异常，CVR 三血管平面主动脉和肺动脉汇入降主动脉“V”形态异常，见“U”形血管环，降主动脉冠状切面可见左锁骨下动脉发自降主动脉。

3 讨论

胎儿先天性心脏病主要是指胎儿在发育的过程当中心脏血管出现异常发育，进而导致心血管出现畸形，一般建议引产，但是引产前须对孕妇做正确的检测诊断，应用频率相对较高的检测方式主要有超声波筛查、左心导管检查、心脏血管造影检查等等，其中，超声波筛查主要是通过胎儿对超声波产生的反射以及折射呈现图像，通过图像来真实地反映胎儿心脏收缩以及舒张的功能是否正常，可以帮助医生对胎儿心脏负荷的情况、心脏关闭的情况以及心脏瓣膜是否存在狭窄情况进行检查[5-6]。随着技术发展，孕早期超声心动图检查已成为产前筛查心脏发育畸形的主要手段，不但能提供更早的产前咨询及管理方案，还对改善胎儿预后及减少对孕妇及家庭的伤害有重要意义[7-8]。

本文结果显示，ADF 筛查心脏畸形灵敏度86.11%、特异度81.82%、准确率84.06%均高于常规超声检测的69.44%、75.76%、72.46%；ADF 检测胎儿心脏畸形不同类型准确率86.11% （31/36）高于常规超声检测的69.44%（25/36）（P＞0.05）。分析其原因，一方面，通过产前超声能够观察胎儿的心脏结构，已经发育完全的胎儿心脏与成年人没有较大的区别，已经形成了动脉导管、静脉导管以及卵圆，右心室所要承受的压力要比左心室更大，通常情况下，如果胎儿心胸比率增加或者是四心腔出现不对称的问题，都可以利用彩色多普勒超声检查出来[9-10]。另一方面，超声ADF 是一种新型的血管成像技术，ADF 应用多普勒宽带发射以及接收，再经过独有的图像优化处理技术能够得到具有更高分辨率的图像，将运动伪影消除，减轻血流成像外溢程度，最终将会得到更好的血管成像。ADF 与常规超声相比能够显示更好的血管成像，能够防止常规超声血管过度着色的问题，有效提高分辨率以及灵敏度，能够将血流速度相对较慢的血流信号检测出来，也能够更加清晰地展现纤细血流灌注情况。ADF 是应用宽带发射以及接收的多普勒成像技术，常规超声应用的是窄带发射以及接收技术，相比而言ADF 帧频会更高，所以ADF 彩色成像的图像质量能够与二维图像在同一水平，颜色不再叠加在图像上面，而常规超声成像的颜色是叠加在图像上面的，ADF 与常规超声相比具有更高的灵敏性和空间分辨率[11-12]。

综上所述，ADF 是新一代的彩色多普勒成像模式，采用宽频带窄脉冲声波、自适应技术等先进技术，明显提高分辨率，显示血管成像效果更好，孕早期ADF 便可更充分地获得更全面的情况更准确评价先天性心脏发育畸形，筛查的准确率、灵敏度及特异度较高，值得推广应用。