PRF治疗带状疱疹后神经痛疗效的影响因素分析

沈倩倩 张祖勇 杜忠举 杨志伟 张华 王波

带状疱疹皮疹区临床愈合后≥4 周仍存在的持续性或反复发作性疼痛称为带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）［1］，约30%PHN 患者因慢性疼痛严重影响生活质量［2］。PHN 基础治疗是规范服用药物如钙通道拮抗剂和甲钴胺等，同时神经脉冲射频术（pulsed radio frequency，PRF）也是重要的微创治疗手段而广泛应用［3-4］，但PRF 疗效不佳［5］，影响PRF疗效的因素较多，且尚不明确。本研究拟筛选PRF 治疗带状疱疹后神经痛疗效的影响因素，为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年1 月至2021 年5月在本院因带状疱疹后神经痛行PRF治疗的患者资料、治疗方案以及预后情况。纳入标准：①年龄>18 岁者；②确诊为胸段带状疱疹后神经痛者；③数字评价量表（NRS）≥4 分者；④基础疾病控制稳定，无严重并发症者。排除标准：①妊娠和哺乳期者；②脊柱病变及畸形者；③穿刺部位存在皮肤溃疡或伴有感染者；④伴有严重凝血功能障碍者；⑤伴发慢性疾病严重并发症者；⑥伴有其他神经病理性疼痛者；⑦怀疑有滥用麻醉性镇痛药或镇静药者；⑧接受PRF 治疗后再接受其他微创介入治疗者；⑨无自主民事行为能力者；⑩研究者认为不宜参加本研究的受试者。本研究经过杭州市第三人民医院伦理委员会批准，并行临床试验注册，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法 患者入室予以心电、血压、脉搏氧饱和度监护。根据患者描述的疼痛及皮损部位确定受累神经。手术区域消毒铺巾，局部麻醉下使用20 G 射频针（10 cm 长，裸露段10 mm，产品编号：240108，德国诺曼德科技有限公司生产）超声引导下缓慢穿刺进针，直至X 线显示射频针针尖到达椎间孔中上方。连接射频电极，采用50 Hz 频率、0.2~0.5 V 电压感觉测试，患者诉受累皮区有电击感、麻酥感、烧灼感等异常感觉；采用2 Hz 频率、1 V 电压运动测试，患者诉受累皮区未出现肌肉抽动，确定穿刺针针尖到达背根神经节。回抽无血液、无气体、无脑脊液后连接开启射频治疗仪（北琪R-2000B 射频控温热凝器，北京北琪医疗科技有限公司）行脉冲射频，电压50~80 V，温度设定42 ℃或45 ℃，时间480 s 或>480 s，单极或双极射频，射频神经2 根或3 根。射频完毕后仰卧于治疗床，观察15 min无不适情况返回病房。

1.3 观察指标 根据患者复诊及电话随访记录患者术后3 个月的NRS 评分，并据此进行疗效评估。PRF 术后3 个月NRS 评分较术前下降>50%视为治疗有效［6］，并分为有效组（P 组）和无效组（N 组）。探究PRF 有效镇痛的影响因素，影响因素分性别、年龄、病程、糖尿病、肿瘤、射频温度（42 ℃或45 ℃）、射频时间（480 s或>480 s）、射频电压（50 V 或>50 V）、射频模式（单极或双极）、射频神经（2 根神经或3 根神经）进行划分，行统计分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，计数资料以n或%表示，组间比较采用t检验或χ2检验。将单因素分析中P<0.05 的指标纳入多因素分析，采用Forward：wald方法，进行多因素条件Logistic 回归分析，分别计算各研究因素的比值比（OR）和95%置信区间（CI）。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PRF 术后3 个月情况 共纳入322 例患者参加本研究，其中4 例中途退出研究，7 例随访期间接受其他镇痛治疗退出研究，8 例失访，最终303 例患者完成研究。无效患者共81 例（26.7%），有效患者共222 例（73.3%）。

2.2 两组一般资料比较 两组患者间的病程、糖尿病、射频电压、射频模式、射频神经比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.3 PRF 治疗PHN 疗效影响因素的多因素Logistic 回归分析 将差异有统计学意义的单因素进行变量赋值，在多因素Logistic 模型中进行分析，结果显示，糖尿病和病程是PRF 疗效的独立危险因素；高射频电压、3 个射频神经为PRF 疗效的有利因素，见表2。

表2 PRF治疗PHN疗效影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

PRF 是新型神经调控治疗技术，其通过促进内源性阿片肽物质分泌，激活阿片肽通路，抑制与炎症介质相关信号通路，调控钠离子通道、钙离子通道，抑制胶质细胞激活，最终起到镇痛作用［7］。

本研究发现PRF 治疗带状疱疹后神经痛3 个月后无效发生率为26.7%，与刘靖芷等［8］报道的25%相近，说明PRF 技术是一项仍需积极探索和完善的调控技术，也反映PHN 的治疗难度，治疗策略应该多模式全方位系统化。糖尿病是PHN 的危险因素［9］，本研究发现糖尿病（OR=2.179，95%CI=1.052~4.514）亦是影响PRF 疗效的重要危险因素。临床上发现合并糖尿病的PHN 患者在焦虑抑郁、睡眠、疼痛等临床症状方面更加严重。糖尿病患者常伴有细胞免疫功能下降，引发血清TNF-α 及IL-6 水平的改变，加重神经损伤，从而发展成糖尿病神经病理性疼痛［10］；而疼痛刺激引起血糖增高，高血糖可激活多元醇旁路，并可促使关键酵素引物的生成，使超氧化合物及一氧化氮增多，进一步形成亚硝酸盐，导致神经细胞功能损害［11-12］，神经修复困难，导致病程延长，影响治疗效果。杨婧等［13］对有糖尿病PHN 患者和无糖尿病PHN 患者行脉冲射频治疗发现，虽然两组患者术后均有显著疗效，但有糖尿病PHN 患者疗效不及无糖尿病的PHN 患者，提示糖尿病是PHN 患者行PRF 后疗效不佳的重要危险因素。

本资料发现病程（OR=1.823，95%CI=1.556~2.137）亦是影响PRF 疗效的重要危险因素。本资料中有效组患者病程（4.5±1.8）个月，而无效组患者病程长达（7.4±2.5）个月，病程比较差异具有统计学意义，使PRF 疗效也产生显著差异。张蓝予等［6］研究发现>6 个月的PHN 病程是影响PRF 治疗后疗效的危险因素，与本研究结果相似。KIM 等［14］对早期带状疱疹神经痛和带状疱疹后神经痛患者行背根神经节脉冲射频治疗后发现，早期带状疱疹神经痛较带状疱疹后神经痛的疼痛降低程度更显著，药物使用量明显减少，治疗成功率明显增加。同时PENG 等［15］回顾性研究也提示PHN 患者早期接受PRF 治疗是影响其疗效的重要因素。考虑脉冲射频场强效应对早期受损神经细胞的再生修复具有更佳效果有关，具体机制仍有待于进一步研究。

本研究发现射频电压（OR=0.435，95%CI=0.217~0.872）是影响PRF 疗效的有利因素。电场场强效应是PRF 重要的作用原理，而电场场强与射频电压的平方成正比，高射频电压产生了高能量的电场场强，强场效应通过诱导组织细胞产生的跨膜电位从而影响突触信号传导，并对受损神经周围炎性介质产生灭活作用，改善受损神经周围血液循环，修复受损神经，提高了治疗疗效。本研究与众多文献观点一致，高射频电压被证实为影响PRF 疗效的重要因素［16-17］。WAN 等［18］研究发现长射频时间PRF 亦可提高疗效，而本研究中未见显著意义，可能是本研究中最少射频时间为480 s，已达到了作用时间，继续延长射频时间可能已无实质意义。带状疱疹感染胸段背根神经节的节段数目前仍有争议，临床一般根据皮损和疼痛范围最终来确射频神经，一般为2 根或3 根射频神经。本研究发现3 个射频神经（OR=0.421，95%CI=0.209~0.849）是PRF 疗效的有利因素，可能是胸段相邻神经的前皮支或前外侧皮支有相互交汇，共同支配患区，对相邻3 个神经进行射频治疗，可覆盖交叉神经，增加治疗范围，提高治疗效果。

本研究为单中心回顾性研究，偏倚等缺陷无法避免。本研究选择胸段PHN 患者为研究对象主要是为避免不同受累部位引起的疗效差异，着重研究脉冲射频各项参数和模式对带状疱疹后神经痛的疗效影响。本研究随访时间设置为3 个月，为类似研究的常规随访时间，下一步可延长随访时间至6 个月甚至更长，可获得更全面全系统数据为临床提供更准确的研究结果。未来仍需要多中心、大样本的前瞻性随机对照研究，分层分参数的探讨PRF 治疗带状疱疹后神经痛的疗效及其疗效的影响因素。

综上所述，糖尿病和病程长是PRF 治疗带状疱疹后神经痛影响疗效的危险因素，应尽早实施脉冲射频治疗，而PRF 中选择高射频电压和相邻3 个射频神经来实施治疗，可有效提高治疗效果。