双倍剂量链霉蛋白酶联合西甲硅油改善胃内清洁度的临床研究

李为民,应苏回,董 赛,李国栋,李国熊

李为民,应苏回,董赛,李国栋,李国熊,杭州师范大学附属医院消化内科 浙江省杭州市 310015

0 引言

胃镜检查是目前常用的胃肠道检查方法之一,对于发现和诊断食管胃十二指肠疾病具有重要意义.而胃镜检查的准确性和有效性与胃内清洁度密切相关,如何提高胃内清洁度已成为胃镜检查的重要问题之一.目前研究证实,使用西甲硅油、二甲硅油、链霉蛋白酶和糜蛋白酶等单独或联合应用于胃镜检查前,能显著减少胃内泡沫、气泡和黏液,从而提高胃内清洁度[1].链霉蛋白酶是一种被广泛应用于胃镜检查前胃内清洁准备剂.单剂量链霉蛋白酶能够有效提高胃内清洁度,并安全性高[2].近年来报道,单独使用链霉蛋白酶或联合西甲硅油药物使用仍存在胃内黏液和泡沫附着,它增加微小病变的遗漏可能.不清晰的胃内视野,不仅影响胃镜观察的质量,还会影响胃镜操作的流畅度,包括注水清洁所消耗的时间和内镜医师的情绪.最新的研究指出,双倍剂量链霉蛋白酶可提高胶囊内镜的观察清晰度,但关于其在胃镜检查中的临床研究罕有报道[3].因此,本研究选择双倍剂量链霉蛋白酶联合西甲硅油、碳酸氢钠作为胃镜检查前胃内清洁准备剂,评估其清洁疗效和安全性.

1 材料和方法

1.1 材料 收集自2022-06/2023-03在我院内镜中心接受无痛胃镜检查的患者为研究对象.纳入标准: (1)符合胃镜检查指征;(2)年龄在18岁以上,65岁以下;(3)在研究前3 mo内未曾接受过胃镜检查;(4)同意参加本研究并签署知情同意书;(5)检查前1 wk内未曾服用质子泵抑制剂.排除标准: (1)孕妇或哺乳期女性;(2)存在食管或胃部重大疾病(如食管癌、胃癌、胃肠道出血)或消化道穿孔、梗阻、狭窄等情况;(3)有胃泌素瘤、甲状腺疾病等内分泌系统疾病;(4)有心脏、肝、肾等重要脏器功能不全或器官移植等疾病;(5)有药物过敏史;(6)拒绝参加本研究.本研究经过我院伦理委员会批准[2022-(E2)-HS-096].

1.2 方法 所有患者均由2名有经验的内镜医师进行胃镜检查.检查前患者需禁食8 h,停止使用阿司匹林、非甾体抗炎药等可能影响胃黏膜的药物.各组服用相应术前准备药品,从服药到开始检查时间间隔控制在20分-60分[2].检查时,采用OlympusGIF-H260胃镜进行检查,先进入胃中,观察胃底、胃体、胃角和胃窦等部位,评估完成胃镜检查所需时间(除外进行组织活检或内镜下治疗所用时间).按照Kuo提出的评判标准[4]进行各组胃镜检查过程中胃内清洁度评估,根据评分标准将胃镜检查后的胃内清洁度分为1-4分,其中4分为没有黏附性黏液,视野清楚;3分为有少量的黏液,但视野不模糊;2分为大量的黏附性黏液,视野模糊,需要少于50 mL水来清理;1分为很厚的黏附性黏液,视野模糊,需要大于50 mL的水来清理.比较三组在胃窦、胃底、胃体上部、胃体下部及总清洁度.最后,分析各组在术前准备开始至胃镜检查结束后24 h内的不良反应(包括心率>100次/分、收缩压<90 mmHg、氧饱和度<93%、腹胀、腹痛、反酸、呕吐、误吸或窒息等)发生率和胃内病灶(包括糜烂、溃疡、萎缩、息肉、出血点、凹陷性病灶及早期胃恶性肿瘤)检出率.

1.3 术前准备

1.3.1 术前药品: 西甲硅油(德国柏林化学公司,含西甲硅油40 mg/mL)、链霉蛋白酶颗粒(北京泰德药业股份有限公司,含链霉蛋白酶20000 U/袋)和碳酸氢钠(北京泰德药业股份有限公司,含碳酸氢钠1 g/袋).

1.3.2 术前坐位活动: 口服胃内清洁准备剂后嘱患者在等候区座椅上两手握住两侧扶手或双手叉腰站立,按照后仰-前倾-左倾-右倾活动,重复做5次,使药品充分接触胃腔内黏膜.

1.4 分组 本研究为单中心、随机、双盲、对照的前瞻性临床试验.将符合纳入标准的患者通过随机数字表方式进行随机分为三组: (1)不含链霉蛋白酶对照组(即对照组): 西甲硅油200 mg(5 mL)+碳酸氢钠1 g,倒入纸杯加入温水至50 mL混匀;(2)单倍剂量链霉蛋白酶组(即单倍组): 链霉蛋白酶20000 U(1份)+西甲硅油200 mg(5 mL)+碳酸氢钠1 g,倒入纸杯加入温水至50 mL混匀;(3)双倍剂量链霉蛋白酶组(即双倍组): 链霉蛋白酶40000 U(2份)+西甲硅油200 mg(5 mL)+碳酸氢钠2 g,倒入纸杯加入温水至50 mL混匀;双盲设计为研究人员和患者均不知道所接受的治疗组别,患者胃镜检查前20 min口服利多卡因胶浆10 mL.

统计学处理采用SPSS 26.0版统计软件进行数据分析.计量资料以均数±标准差(mean±SD)表示,采用单因素方差分析;计数资料采用χ2或F检验.设定α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 一般结果 本研究共纳入126例患者,双倍组42例,单倍组42例和对照组42例.三组患者的性别和年龄均无统计学差异.比较各组内镜操作时间,双倍组为7.43 min±2.21 min,单倍组为7.62 min±2.21 min,对照组为9.38 min±1.71 min,组间差异有统计学意义(见表1).

表1 各组一般情况及胃镜检查时间

2.2 清洁效果 研究结果显示,双倍组患者胃清洁度在胃窦(3.81±0.4)、胃底(3.26±0.54)、胃体上部(3.26±0.54)、胃体下部(3.52±0.51)及总清洁度(13.86±1.41)均高于对照组和单倍链霉蛋白酶组(P均<0.01)(见图1和表2).

图1 各组在不同部位胃内视野.

表2 各组在不同部位胃内清洁度比较(分值)

2.3 术后并发症和病灶检出情况 各组在用药后不良反应发生情况分析,对照组3例、单倍组4例和双倍组3例,包括腹胀、反酸、腹痛、呕吐等胃肠道症状,均为一过性表现,随访24 h内均消失或恢复.三组在病灶检出率,包括糜烂、萎缩、凹陷性病变、溃疡、出血点、息肉、早期胃恶性肿瘤(即胃早癌),差异无统计学意义(详见表3).

表3 各组不良反应及病灶检出率比较[n(%)]

3 讨论

胃镜检查术前准备是确保检查质量的关键之一.良好的视野清晰度有助于更好地发现病灶,尤其是消化道早期癌症.中国早期胃癌筛查指南推荐在胃镜检查时使用去黏液剂来清除胃内泡沫和黏液,以充分暴露胃腔黏膜表面结构和血管[5].目前,胃镜术前准备常用的药物包括利多卡因胶浆、二甲硅油、西甲硅油、链霉蛋白酶和碳酸氢钠等.链霉蛋白酶是灰色链霉菌产生的蛋白水解酶,在偏中性的环境下(pH6-8),通过切断胃黏液中主要成分粘蛋白的肽键,降解胃部黏液,使胃部黏液层变薄.链霉蛋白酶常与碳酸氢钠一同使用,以发挥最大功效.多项国内外临床研究表明,链霉蛋白酶能有效去除胃内黏液[2,6],但大多数研究使用单倍剂量链霉蛋白酶(20000 U)作为术前准备药物,与西甲硅油联合使用后仍有17.7%-24.1%的视野模糊[2,7].李嘉欣等[3]的研究发现,双倍剂量(40000 U)链霉蛋白酶与高质量图像呈正相关.本研究重点探讨双倍剂量链霉蛋白酶联合西甲硅油、碳酸氢钠组合方案在胃镜检查中的应用价值.

一项关于链霉蛋白酶浓度对胃内视野影响的研究发现,在胃镜检查前给予20000 U链霉蛋白酶口服,胃腔内各部位清晰度显效率在60%左右[2].为了提高胃内清晰度,研究提出了不同服用时间(10分、20分、30分和60分)胃内清晰度的差异,结果证实链霉蛋白酶服用后20分至60分进行胃镜检查,视野清晰度高达80%.Wang等[8]认为,重力效应影响清洁剂与黏膜接触时间,口服清洁剂后进行重复体位变换能为磁控胶囊胃镜提供高质量胃内图像.链霉蛋白酶配合术前坐位活动可以促使药物与胃粘膜充分接触,最大程度地发挥祛泡和降解胃内黏液的作用[9].因此,本研究在清洁准备剂开始服用至检查前间隔时间上严格控制在20分-60分,同时充分的术前坐位活动,使得最大程度发挥链霉蛋白酶组合方案的疗效.除此之外,我们通过询问用药史,避免长期质子泵抑制剂使用对胃内观察影响[10].本研究目的在于寻找最佳链霉蛋白酶、西甲硅油和碳酸氢钠组合方案,探索其在不同部位胃清洁度的疗效.前期工作中发现西甲硅油200 mg(5 mL)能够发挥良好的祛泡效果.溶剂剂量的选择上,50 mL清洁准备剂相比于100 mL,可减少胃内大量液体引发的反流或误吸风险,降低无痛胃镜检查的风险,且两者的视野清晰度相当[2].我们的研究结果提示,双倍剂量链霉蛋白酶组的胃窦、胃底、胃部上部和胃部下部清洁度平均值均大于3分(无需用水清理),清洁度总分高达13.86±1.41.胃内的高清洁度,将明显减少检查过程中无效时间,包括用水清理黏液的时间和低清洁度致困难观察时间.欧洲消化内镜学会(ESGE)推荐对初次胃镜检查者从开始进镜到退镜完成时间应不短于7 min[11].本研究涉及的内镜医师能够做到胃镜检查有效观察时间大于7 min,与双倍组内镜操作时间(7.43±2.21)分相比,对照组内镜操作时间长达(9.38±1.71)分,而更长的操作时间可能与低清洁度密切相关.链霉蛋白酶在胃内清洁度方面有改善作用,双倍剂量链霉蛋白酶相对于单倍剂量链霉蛋白酶的优势在于具有更强的蛋白酶活性,能更彻底地降解小颗粒的黏液,从而提高胃内视野,且双倍剂量链霉蛋白酶组的不良反应数与不含链霉蛋白酶对照组无统计学差异.然而,比较三组病灶检出率没有显著差异,尤其是胃早期癌变的检出率.双倍剂量链霉蛋白酶组的高清洁度并未增加病灶检出率,这可能与研究样本量少和单中心研究有关.大样本和多中心的研究可能提高胃早癌的检出率,并更科学地揭示清洁度与病灶检出率的关系.今后的研究我们除了需要提高样本量和研究中心数量外,我们还将进一步分析其他干扰胃内清洁度的影响因素,包括幽门螺杆菌感染、抑酸药物的使用、受试者的医从性和饮食习惯等.

4 结论

综上所述,双倍剂量链霉蛋白酶联合西甲硅油和碳酸氢钠的胃内清洁准备剂能更安全有效的提高胃内清洁度,并缩短胃镜检查时间.高清洁度的胃镜观察和减少不必要的无效时间能够提高内镜医师操作的流畅度,并可能缩短无痛胃镜麻醉时间和降低麻醉风险,这也是本研究的实际临床价值所在.

文章亮点

实验背景

胃镜检查过程中存在众多因素影响图像质量,包括操作熟练度、胃肠蠕动、黏膜附着黏液和泡沫及胃潴留等.提高胃镜视野清晰度可减少胃镜操作过程中反复注水过程,缓解内镜医师的倦怠情绪及减少病灶漏诊概率.术前准备的常用药物可一定程度祛除黏液及泡沫,但仍有不足.多种常用药物组合,选择最佳的组合方案,为胃镜操作提供最佳清洁度是我们研究的目的所在.

实验动机

本研究以链霉蛋白酶作为关键药物,研究双倍剂量、单倍剂量和无剂量在联合西甲硅油、碳酸氢钠对胃清洁度的影响.胃内清理过程中,二甲硅油或西甲硅油可轻松祛除气泡或泡沫,但胃黏膜黏液即使反复冲洗仍可能残留,因此黏液的祛除一直困惑内镜医师,而本研究通过加倍链霉蛋白酶的组合方案来实现最大程度祛除胃内黏液、气泡及泡沫.

实验目标

本研究证实了双倍剂量链霉蛋白酶在胃清洁度的贡献,实现了双倍剂量链霉蛋白酶联合西甲硅油、碳酸氢钠组合方案能够做到胃窦、胃底、胃体上部和胃体下部清洁度评分大于3分,无需或减少注水清理的内镜操作.该组合方案将胃镜质控领域提供了强有力的参考策略.

实验方法

为了实现链霉蛋白酶的充分作用,本研究采用药物最佳作用时间窗(服药后20-60分钟)和重力效应增加药物接触面积(术前坐位活动)方式来提升链霉蛋白酶疗效,同时避免阿司匹林、非甾体抗炎药及长期质子泵抑制剂使用对研究的干扰.将链霉蛋白酶联合西甲硅油200 mg(5 mL)+碳酸氢钠以合适的混合剂量(50 mL)融合,通过以上独有的方式实施术前准备.

实验结果

本文根据不同剂量的链霉蛋白酶联合西甲硅油、碳酸氢钠作用,分析胃清洁度、内镜操作时间、病灶检出率及不良反应的差异.研究证实双倍剂量链霉蛋白酶组胃清洁度最高(13.86±1.41),内镜操作时间最短(7.43±2.21)分,病灶检出和不良反应相当.这将为胃镜术前准备提供实用医学价值.

实验结论

本研究发现双倍剂量链霉蛋白酶可用于术前准备;双倍剂量链霉蛋白酶联合西甲硅油、碳酸氢钠作用后胃清洁度最佳;用药间隔和术前活动可以提高清洁药物的疗效;适当剂量(200 mg)的西甲硅油加足量的链霉蛋白酶+碳酸氢钠可能既祛除泡沫又快速降解黏液,通过本研究证实了该组合方案的有效性,为临床实践提供了科学依据.

展望前景

本研究不足之处在于研究数量偏少、没有多中心的支持.胃早癌检出本身发现较少,统计学需要大量样本做支撑才能达到预期效果.未来研究方向是探索干扰胃清洁度的外界因素.未来研究的最佳方法将是在术前准备过程中消除所有干扰因素,服用最佳清洁准备剂,配合作用时间和有效活动,最终到达最佳清洁度.