侧卧屈膝牵引器辅助髓内钉钢板固定胫腓骨骨折△

宋建伟，马延彬，路训明，常 锐

（1.巨野县中医医院，山东巨野 274900；2.巨野民康医院,山东巨野 274900；3.巨野县营里医院；4.巨野县人民医院,山东巨野 274900）

胫腓骨骨折是下肢最常见的骨折之一，约占全身骨折的13.7%［1］。胫腓骨干骨折多由高能量损伤所致，常需手术治疗，手术方式有髓内钉固定、钢板螺钉固定、外固定支架固定［2］，因髓内钉固定创伤小，骨折愈合率高，允许早期功能锻炼，已成为治疗胫骨干骨折最常用的方法［3～5］。传统髌下入路需取仰卧位，膝关节极度屈曲120°～130°时置入髓内钉，扩髓、置钉时需要高举操作器械，增加操作难度及污染手术台的风险。膝关节有时需要支撑架支撑，压迫腘窝血管神经。术中透视困难，屈曲位不能透视正位，不易判断入钉点。骨折手法复位困难，复位不易维持，扩髓、置钉、术中透视常需变换体位，易出现骨折复位丢失。腓骨骨折仰卧体位手术需要内旋小腿，术野暴露不充分且操作不便。应用作者研制的骨折牵引复位器（中国专利号：ZL201820373295.0）侧卧位牵引复位胫腓骨骨折行胫骨髌下入路髓内钉内固定［6］，腓骨MIPPO 技术金属板内固定，操作简单，复位满意，手术时间短，疗效良好。现报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

患者入院后均给予下肢石膏托临时固定制动，予消肿、止痛治疗，待伤后患肢明显消肿，皮肤出现褶皱后行手术治疗。术前通过影像工作站X 线片或三维CT 测量胫骨直径及长度，初步确定髓内钉长度、直径及锁钉长度（图1a,1b）［7］。

1.2 麻醉与体位

选择硬膜外麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉，侧卧体位，健侧在下，周围平垫垫至与其齐平。患肢在上，不上止血带。

1.3 手术操作

侧卧位，患肢平行置于健侧肢体上方，膝关节屈曲90°，消毒铺巾。分别于胫骨平台中部及跟骨钻入2.5 mm 克氏针，将克氏针安装到U 形牵引环上，克氏针收紧钳张紧克氏针固定至牵引环上。自足部手术台侧方接手术器械台车，折叠三角牵引架拉开平放在器械台车上，牵引架前部放置在器械台护边固定。自膝部U 形牵引环至牵引架上安装硬性连接支撑杆，跟部U 形牵引环连接万向牵引螺纹杆（图1c）。

旋转牵引螺纹杆螺母纵向牵引复位骨折端，进行正侧位透视，C 形臂X 线机水平放置透视小腿正位，上下放置透视侧位。透视证实复位（图1d）后拧紧万向节固定螺母，固定骨折，骨折属刚性固定状态。

先固定腓骨骨折，采用小切口MIPPO 技术置入金属板内固定。屈曲膝关节100°～120°，取U 形牵引环下膝前髌下正中长约5 cm 的纵行切口，依次切开皮肤及皮下，劈开髌韧带，暴露并部分切除髌韧带后方脂肪组织，于胫骨结节前方斜坡中央开口，保持开口器与胫骨干长轴一致。保持骨折复位状态下，U 形牵引环下水平方向插入导针通过骨折端至胫骨远侧干骺端（图1e），然后用空心钻逐步扩髓，插入长度、直径合适的髓内钉。髓内钉置入过骨折端至骨折远端时，去除近端U 形牵引环防止阻挡髓内钉近端置入，继续置入髓内钉至胫骨关节端。

去除牵引器，转换患肢体位，躯体上半部保持侧卧，髋关节屈曲外旋，膝关节屈曲，小腿垂直于手术床放置。安装锁定置钉瞄准装置，置入近端、远端锁钉，再次多角度透视，确定骨折端位置良好及内固定物牢靠，冲洗，逐层缝合切口（图1f）。

1.3 术后处理

患者术后抬高患肢，术后第2 d 开始踝关节、膝关节主动屈伸锻炼，术后1 周拐杖或助行器辅助下患肢不负重锻炼，2 周拆线。1 个月后渐进负重锻炼，12～14 周X 线片示骨折端有连续性骨痂，骨折端无疼痛时可完全负重行走［8］。

2 临床资料

2.1 一般资料

2020 年6 月—2021 年6 月本科收治胫腓骨骨折患者46 例，其中男40 例，女6 例，年龄21～60岁。损伤类型：交通伤30 例，摔伤10 例，砸伤6例。骨折AO 分型：42-A 型17 例，42-B 型19 例，42-C 型10 例。本研究得到医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

所有手术顺利完成，术中无神经、血管损伤等严重并发症。手术时间平均（118.5±2.0）min，因肢体悬空，术中复位丢失2 例（9.1%），经调整体位垫后复位满意。因患者受伤时间3 周，闭合复位困难，术中切开复位1 例（4.5%）。透视时间平均（20.1±3.2）s，出血量平均（120.8±8.1）ml，术后无感染发生。

患者平均随访（12.3±2.2）个月，骨折临床愈合时间平均（24.1±1.8）周，末次随访时美国足踝外科协会踝-后足评分为（92.8±2.6）分。典型影像见图1g,1h。

3 讨 论

传统髓内钉髌下入路治疗胫骨骨折的疗效可，体位为仰卧位，膝关节极度屈曲，以便髓内钉置入。腘窝处需要支撑架支撑，压迫腘窝血管神经。术中透视困难，屈曲位不能透视正位不易判断入钉点，术中透视难度大、时间长［9，10］，辐射暴露多［11］。骨折手法复位困难，复位不易维持，髓内钉置入不方便。常需术中多次复位或者断端切开辅助复位，从而延长手术时间，加重软组织损伤。骨牵引复位使骨折复位变得相对简单，骨折闭合复位迅速。可实现骨与骨之间的牵引复位，具有牵引力强，牵引方向与下肢力线一致，在闭合状态下即可完成复位，能够最大程度降低周围组织的损害［12］。牵引器操作简单，不会明显增加手术时间。

侧卧位手术体位可让术者术中操作更加容易，将患肢平行置于健侧上方，错开摆放，避免重叠，可直接透视正侧位，术中利用C 形臂X 线机行透视检查时，允许C 形臂X 线机更快的移动，同时也更容易获得需要的图像。侧卧位手术体位可让术中操作更加容易。腓骨位于小腿后外侧，仰卧位时需助手内旋小腿，暴露术野，操作不方便。侧卧体位时腓侧位于上方便于腓骨切开暴露，利于骨折复位固定的操作，可通过小切口MIPPO 技术置入金属板内固定。建议先固定腓骨，腓骨固定后能减少胫骨复位丢失可能性。安装髓内钉锁定置钉瞄准装置锁定时，转换患肢体位，躯体上半部仍保持侧卧，使髋关节屈曲外旋，膝关节屈曲足底垂直于手术床放置即可，不影响锁定操作。髓内钉治疗胫骨干骨折感染率低［13，14］。所有患者均未发生感染，说明术中骨牵引操作并不会增加术后感染率。术中骨折牵引器不影响手术切口，导针置入，髓内钉大部置入。在髓内钉末端置入及变换体位锁钉置入时，牵引架需要拆除避免影响操作。远端克氏针不建议置入胫骨远端干骺端，建议置入跟骨，可避免阻挡主钉远端插入；髓内钉插入过程中常损伤膝前软组织，引发术后膝前痛［15，16］，锐性劈开髌韧带，注意保护髌腱，置钉结束后大量生理盐水冲洗关节腔，降低术后膝前痛发生率。

侧卧屈膝位牵引复位辅助髓内钉钢板治疗胫腓骨骨折，复位快速，操作便捷，术中透视方便，透视次数少，减少了放射线暴露［17］。降低术中复位丢失、切开复位发生率，缩短手术时间。