活血化瘀药物穴位注射治疗脑卒中后偏瘫疗效的Meta分析

张庚赞,于 君

山东中医药大学附属医院,山东250013

《中国脑卒中防治报告2020》中指出,脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因[1],而在脑卒中发病进行积极救治后存活下来的病人中,约80%将出现单侧肢体偏瘫,接近半数病人日常生活不能自理[2]。穴位注射作为一项具有中医特色的护理技术,在脑卒中病人偏瘫治疗中发挥着重要作用,并取得了良好的效果。穴位注射利用穴位特殊性和穴位的局部性,在减少用药剂量的同时达到相应的治疗效果,既能直接将药物通过经脉系统调理气血,刺激穴位,调畅脉络,既能达到针灸的功效,又能起到肌内注射一样的活血通络的效果[3]。本研究采用Meta分析方法对国内外公开发表关于活血化瘀药物穴位注射治疗脑卒中后偏瘫的随机对照试验进行系统评价,以期为穴位注射治疗脑卒中后偏瘫的临床应用提供更可靠的证据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索the Cochrane Library、PubMed、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库和维普数据库,检索有关应用活血化瘀药物穴位注射治疗脑卒中后偏瘫的随机对照试验,检索时限均为从建库至2022年11月30日。中文检索词包括偏瘫、脑卒中偏瘫、穴位注射、水针疗法;英文检索词以hemiplegia、stroke hemiplegia、point injection、acupuncture point为检索词。采用主题词和自由词相结合的方式,同时追溯纳入文献的参考文献,以保证查全率。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

比较活血化瘀药物穴位注射和常规治疗对脑卒中后偏瘫病人疗效的随机对照试验,文种限定为中文、英文。研究对象种族、性别、病种及病程不限。干预措施为对照组应用常规治疗方法(包括降颅压、扩容、溶栓、抗凝等西药治疗方案或单纯针刺治疗、康复训练等中医治疗方案);治疗组在常规治疗的基础上应用活血化瘀药物穴位注射,注射的穴位(上肢主要取肩髃、合谷、内关、曲池、手三里等穴位;下肢主要取伏兔、血海、足三里、三阴交等穴位。)及疗程不限。结局指标包括主要结局指标和次要结局指标。主要结局指标:1)神经功能缺损评分;2)Fugl-Meyer运动功能评分(FMA);3)肌力;4)有效率。纳入的研究至少包含1个主要结局指标。

1.2.2 排除标准

治疗组联合应用了除活血化瘀药物以外其他药物的研究;文献中重要信息缺失,如病人信息、结局指标等。

1.3 文献筛选与资料提取

1.3.1 文献筛选

参照Cochrane协作网系统评价手册5.1.0[4]纳入文献。将各数据库的检索结果以题录形式导入文献管理软件EndNote,应用软件筛选重复文献,再进行1次人工去重。阅读文献题目和摘要,剔除不相关文献。获取筛选后的文献全文。阅读全文,根据纳入与排除标准进一步筛选文献,确定最终纳入文献。由2名研究者独立完成并交叉核对,如遇分歧则与第3名研究者进行商议。

1.3.2 资料提取

对最终纳入的文献进行资料提取,提取的主要内容:1)一般资料包括作者姓名、发表年限;2)研究特征包括样本量、研究对象随机分组方法、干预措施、治疗时间、疗效标准、结局指标、结局指标评估时间等。数据收集由2名评价员独立完成并进行交叉核对。

1.4 文献质量评价

根据Cochrane系统评价手册从随机方法、分配隐藏、盲法与否、基线可比性、失访/退出5个方面对纳入研究进行方法学质量评价。

1.5 资料分析方法

采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。二分类变量采用比值比(OR)及其95%置信区间(95%CI)表示;数值变量选择均方差(MD)及其95%CI表示。采用χ2检验判断各研究间的异质性,如果P≥0.1且I2≤50%,则认为各研究间具有同质性,选用固定效应模型;如果P<0.1且I2>50%,查找异质性来源,如果没有临床异质性,则采用随机效应模型。如果异质性较大,则仅做描述性分析。对可能导致异质性的因素进行亚组分析,若需合并数据则采用随机效应模型,若异质性较大且无法判断来源,则行描述性分析。对各研究进行敏感性分析,方法为剔除某一研究后检验Meta分析结果有无方向性变化,从而判断结果的可靠性。最后绘制漏斗图分析有无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

检索数据库获得相关文献575篇,去除重复文献后得到文献115篇,阅读文献题目及摘要后排除文献64篇,获得51篇;阅读全文后排除文献35篇,最终纳入文献16篇,均为中文文献,涉及1 830例脑卒中后偏瘫病人。纳入文献流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究方法学质量评价

2项研究[5,8]详细介绍了随机分组方案;纳入的研究均未说明是否采取了分配隐藏和盲法;纳入的研究均完整报告了结局数据,均未发现选择性报告研究结果的证据;所有纳入的研究均无明显的其他偏倚来源。纳入研究的方法学质量评价见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 偏瘫治疗有效率

纳入的16项研究[3,5-19]中,14项研究[3,6-8,10-19]报道了活血化瘀药物穴位注射治疗脑卒中后偏瘫的有效率,涉及1 661例病人。合并结果显示各研究间异质性较小(P=0.99,I2= 0%),采用固定效应模型,合并结果显示应用活血化瘀药物穴位注射治疗可提高偏瘫治疗有效率,差异有统计学意义[OR=4.55,95%CI(3.16,6.57),P<0.05],见表3。

表3 Meta分析结果汇总

2.4.2 脑卒中病人神经功能缺损评分

5项研究[3,6,10-11,13]报道了病人治疗前后的神经功能缺损评分,涉及469例病人(另外3项研究[12,14-15]未给具体评分)。各研究间异质性较大(P<0.000 1,I2=92%),采用随机效应模型分析,Meta分析结果显示治疗后两组神经功能缺损评分差异无统计学意义[MD=-2.69,95%CI(-5.62,0.24),P>0.05]。敏感性分析剔除刘景峰等[11]的研究后进行异质性检验,结果显示异质性减小(P=0.28,I2= 22%),共涉及339例病人,采用固定效应模型合并结果,显示应用活血化瘀药物穴位注射可降低神经功能缺损评分,差异有统计学意义[MD=-3.30,95%CI(-3.99,-2.62),P<0.05]。通过对比分析剔除的研究,发现刘景峰等[11]的研究中,结果分析部分数据出现错误,可能为导致各研究间异质性较大的原因。见表3。

2.4.3 FMA评分

3项研究[5,8-9]报道了病人治疗前后的上肢FMA评分,涉及229例病人。各研究间异质性较大(P<0.01,I2= 85%),采用随机效应模型分析,Meta分析结果显示两组上肢FMA评分差异有统计学意义[MD=15.47,95%CI(7.96,22.98),P<0.000 1]。敏感性分析剔除郭毅坚等[8]的研究,结果显示异质性变小(P=0.88,I2= 0%),通过对比分析剔除的研究,发现郭毅坚等[8]的研究中,选择的研究对象发病病程平均在3个月以上,而另外2项研究中选择的研究对象发病病程平均在37 d以内,发病时间差异较大可能是3项研究间异质性较大的原因。采用固定效应模型合并结果显示应用活血化瘀药物穴位注射可提高上肢FMA评分,差异有统计学意义[MD=10.89,95%CI(8.96,12.82),P<0.05],共涉及169例病人。见表3。

2.5 发表偏倚

对有效率纳入合并的14项研究进行倒漏斗图分析,结果显示图形不对称,可能存在发表偏倚,见图2。

图2 穴位注射治疗偏瘫有效率的倒漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究纳入的16项随机对照研究中,治疗组和对照组在干预前基线水平具有可比性。本研究的干预措施为活血化瘀药物穴位注射治疗,所纳入的文献均未提及盲法与分配隐藏,可能在一定程度上影响分析结果的可信度。

3.2 Meta分析结果

本研究共纳入16项随机对照试验,评价活血化瘀药物穴位注射对脑卒中后偏瘫病人肢体功能改善情况,为活血化瘀药物的穴位注射治疗效果提供了证据支持。Meta分析结果表明,活血化瘀药物穴位注射在提高脑卒中后偏瘫病人治疗有效率、神经功能缺损评分、上肢FMA评分等方面均优于单纯针刺、静脉输注活血化瘀药物、穴位注射生理盐水等常规治疗方法,可推荐脑卒中后偏瘫病人选择应用。

3.3 活血化瘀药物穴位注射治疗脑卒中后偏瘫的临床疗效

脑卒中属于中医学“中风”范畴,临床证型以经络气血瘀阻多见,风痰闭阻脑窍,致偏瘫、肢体活动障碍。活血化瘀通络为其治疗的主要方法[7]。丹参、川等药物具有活血化瘀、扩血管、改善微循环、抗血小板聚集、抗氧化等作用;针刺穴位具有疏通经络、调整脏腑气血平衡的作用。穴位注射护理技术可通过针刺对穴位及药物的药理作用相结合而发挥综合效能[6]。本研究结果显示,活血化瘀药物穴位注射可提高脑卒中病人偏瘫治疗的有效率,降低神经功能缺损评分,提高上肢运动功能评分,在很大程度上改善了脑卒中病人偏瘫症状。所纳入文献的注射穴位以血海穴、足三里、手三里、曲池等为主,皆为调气行血之要穴。

3.4 本研究的局限性及展望

本研究的局限性主要有:1)纳入研究的方法学质量一般,文献质量等级均为B级;2)纳入的研究中穴位及注射频率、疗程存在不一致,可能对合并结果产生一定的影响。展望:1)相关研究质量有待提高;2)临床试验设计时注重方法学上的严谨性和结局指标报告的规范性;3)可考虑在穴位注射后配合穴位按摩护理以增强临床疗效。