双通道超声造影在肝门部胆管癌分型及胆道低位梗阻病因诊断中的应用价值

舒英英

（兴山县人民医院，湖北 宜昌 443700）

梗阻性黄疸是指肝内外胆管出现的机械性梗阻，呈完全或不完全表现[1]。梗阻的肝内或肝外胆管内无法将胆汁排入肠道，使胆汁淤积进入血液循环，引起黄疸症状[2]。此类黄疸患者需要通过外科手术治疗，因此临床又将其称为外科黄疸。研究发现，胆管结石、胆管炎、胆道肿瘤均是引起梗阻性黄疸的重要原因。临床对梗阻性黄疸患者主要行经皮肝穿刺胆管置管引流术[3]，以实现胆管引流，缓解梗阻性黄疸患者的临床症状。对于病因为胆道肿瘤的梗阻性黄疸患者，需要在经皮肝穿刺胆管置管引流术的基础上辅以化疗或手术切除治疗[4]。在梗阻性黄疸的临床诊断中，磁共振胰胆管造影检查较为常用[5]。此法诊断的准确率高，但操作复杂，价格昂贵，不易被患者所接受。近年来，超声造影检查在胆道疾病的临床诊断中得到了较为广泛的应用[6]。本研究选取2020 年1 月至2022 年12月期间我院收治的梗阻性黄疸患者60 例作为研究对象，回顾分析其临床资料，以期探讨肝门部胆管癌分型及胆道低位梗阻病因诊断中双通道超声造影检查的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年1 月至2022 年12 月我院收治的60 例行手术治疗的梗阻性黄疸患者的临床资料。纳入标准：（1）符合临床关于梗阻性黄疸的诊断标准，且经磁共振胰胆管造影检查及术后病理学检查得到确诊，病因为肝门部胆管癌、低位胆道梗阻等。（2）临床资料完整。（3）意识清晰。（4）入院后行经皮肝穿刺胆管置管引流术。排除标准：（1）过敏体质。（2）存在严重感染或凝血功能异常。60 例患者中，男性36 例，女性24 例；年龄42 ～63 岁，平均年龄（52.01±0.13）岁。

1.2 方法

60 例患者入院后均行经静脉超声造影检查及磁共振胰胆管造影检查。经静脉超声造影检查方法：检查前患者至少空腹8 h，仰卧位下应用超声探头进行常规扫描，扫描部位包括肝胆、肝内外胆管等，了解胆管扩张的程度。检查仪器应用EPIQ 7 彩色多普勒超声诊断仪，探头：C5-1，工作频率：1 ～5 MHZ。静脉注入造影剂后，更改体位为右侧卧位，行超声造影检查，再次观察上述部位，对相关数据进行记录。磁共振胰胆管造影检查严格按照标准流程进行。60 例患者术中均行双通道超声造影检查，方法：经皮肝穿刺胆管置管引流术穿刺成功后，经引流管抽取适量胆汁及等量造影剂（每种至少20 mL，但不超过100 mL）。屏气下将混合液注射到患者的胆管内，期间同时给予经皮肝穿刺胆道造影、三维超声胆道造影检查（即双通道超声造影），以便同时获得两种图像，观察良恶性胆管病变的典型征象。良性征象：胆管呈枯树枝样，充盈缺损呈规则性表现（杯口征）。恶性征象：胆管呈软藤样，充盈缺损呈不规则性表现（鸟嘴征）。检查时应用低机械指数（0.1 ～0.2）超声造影技术，胆道造影剂应用六氟化硫微泡与生理盐水混合而成的混悬液。三维超声胆道造影剂根据患者的体重酌情调整剂量，基础量为1.6 ～1.8 mL，经肘前静脉注射。经皮肝穿刺胆道造影剂：0.1 mL 上述混悬液+20 mL 生理盐水，总量保持20 ～100 mL，经引流管注射，注射速度应缓慢[7]。

1.3 观察指标及超声诊断标准

1.3.1 观察指标 以磁共振胰胆管造影检查及术后病理学检查结果为诊断标准，对比应用经静脉超声造影、双通道超声造影检查诊断肝门部胆管癌分型及胆道低位梗阻病因的准确率。

1.3.2 超声诊断标准 （1）肝门部胆管癌超声图像特征：①肝内胆管扩张，肝外胆管及胆囊呈空虚征。②呈扩张征的肝内胆管远侧管腔截断，存在非高回声影。③呈扩张征的肝内胆管远侧管壁增厚，肿块回声呈不均质表现。④胆总管未同时扩张[8]。（2）肝门部胆管癌分型采用Bismuth-Corlett 分型标准。Ⅰ型：病变位于左右肝管汇合处以下，即肝总管。Ⅱ型：肿瘤侵犯部位为肝总管及左右肝管分叉部位。Ⅲ型：分为Ⅲa 型、Ⅲb 型两种。Ⅲa 型：肿瘤侵犯部位包括肝总管、左右肝管汇合处、右肝管分支；Ⅲb 型：肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合处及左右肝管分叉部位。Ⅳ型：肿瘤侵犯部位包括肝总管、左右肝管及左右肝管汇合处[9]。（3）胆道低位梗阻病因包括胆结石、胆管炎、胆道肿瘤。①胆结石超声图像特征：胆囊内有液性暗区，其中存在强回声光团，可随体位改变而移动，伴声影；对于充填型胆结石，胆囊内的液性暗区消失，出现弧形强回声带，后方声影增宽。②胆管炎超声图像特征：肝外胆管增粗、增厚、扩张，胆管内分布有较为细密的点状回声影。③胆道良性肿瘤超声图像特征：胆管内包块边界清晰，包膜完整，不存在周围组织侵袭、淋巴结转移等情况；胆道恶性肿瘤超声图像特征：相较于良性肿瘤，胆管内包块不清，多呈毛刺征，包膜不完全，内部有血流信号，存在周围组织侵袭、淋巴结转移等情况[10-11]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 经静脉超声造影、双通道超声造影检查诊断肝门部胆管癌及不同分型准确率的对比

磁共振胰胆管造影检查及术后病理学检查结果显示，60 例梗阻性黄疸患者中，肝门部胆管癌患者25 例。其中，Bismuth-Corlett 分型为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的患者分别有9 例、6 例、8 例、2 例。Bismuth-Corlett 分型为Ⅲ型的8 例患者中，Ⅲa 型、Ⅲb 型患者分别有6 例、2 例。经静脉超声造影检查结果显示，60 例梗阻性黄疸患者中，肝门部胆管癌患者16 例。其中，Bismuth-Corlett 分型为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的患者分别有5 例、3 例、7 例、1 例。Bismuth-Corlett 分型为Ⅲ型的7 例患者中，Ⅲa 型、Ⅲb 型患者分别有6 例、1 例。双通道超声造影检查结果显示，60 例梗阻性黄疸患者中，肝门部胆管癌患者23 例。其中，Bismuth-Corlett 分型为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的患者分别有9 例、5 例、7 例、2 例。Bismuth-Corlett 分型为Ⅲ型的7 例患者中，Ⅲa 型、Ⅲb 型患者分别有6 例、1 例。经静脉超声造影检查诊断肝门部胆管癌的准确率为64.00%，诊断Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa 型、Ⅲb 型、Ⅳ型肝门部胆管癌的准确率分别为55.56%、50.00%、100.00%、50.00%、50.00%。双通道超声造影检查诊断肝门部胆管癌的准确率为92.00%，诊断Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa 型、Ⅲb 型、Ⅳ型肝门部胆管癌的准确率分别为100.00%、83.33%、100.00%、50.00%、100.00%。双通道超声造影检查诊断肝门部胆管癌的准确率高于经静脉超声造影检查，χ2=5.711，P=0.017。双通道超声造影检查诊断Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型肝门部胆管癌的准确率均高于经静脉超声造影检查，χ2=5.143、5.651、4.833，P=0.023、0.025、0.036。

2.2 经静脉超声造影、双通道超声造影检查诊断胆道低位梗阻病因准确率的对比

磁共振胰胆管造影检查及术后病理学检查结果显示，60 例梗阻性黄疸患者中，35 例患者发生胆道低位梗阻，其中胆结石、胆管炎、胆道肿瘤患者分别有13 例、12 例、10 例。经静脉超声造影检查结果显示，60 例梗阻性黄疸患者中，44 例患者发生胆道低位梗阻，其中胆结石、胆管炎、胆道肿瘤患者分别有16 例、14 例、14 例。双通道超声造影检查结果显示，60 例梗阻性黄疸患者中，37 例患者发生胆道低位梗阻，其中胆结石、胆管炎、胆道肿瘤患者分别有14 例、12 例、11 例。经静脉超声造影检查诊断胆道低位梗阻病因的准确率为74.29%，其中诊断胆结石、胆管炎、胆道肿瘤的准确率分别为76.92%、83.33%、60.00%。双通道超声造影检查诊断胆道低位梗阻病因的准确率为94.29%，其中诊断胆结石、胆管炎、胆道肿瘤的准确率分别为92.31%、100.00%、90.00%。双通道超声造影检查诊断胆道低位梗阻病因的准确率高于经静脉超声造影检查，χ2=4.320，P=0.032。双通道超声造影检查诊断胆结石、胆管炎、胆道肿瘤的准确率均高于经静脉超声造影检查，χ2=3.269、4.365、3.852，P=0.041、0.028、0.045。

3 讨论

梗阻性黄疸是肝胆外科疾病的常见症状[12]。研究发现，梗阻性黄疸是导致肝肾功能受损、胃黏膜受损、免疫力低下的重要原因[13]。引起梗阻性黄疸的病因较为复杂，其中以肝门部胆管癌、低位胆道梗阻较为常见。由不同病因引起的梗阻性黄疸在治疗方式上存在差异，为了保证患者的治疗效果，应对其病因进行明确诊断，这对后续的治疗来说意义重大[14]。肝门部胆管癌是肝胆外科常见的恶性肿瘤，主要发生于左、右肝管汇合部及肝总管。此类胆管癌患者发病早期缺乏典型且明显的临床症状[15]，晚期则以梗阻性黄疸为主要症状。相较于不以梗阻性黄疸为主要症状的肝门部胆管癌患者，以梗阻性黄疸为主要症状的患者对化疗等常规治疗的敏感性更低，因此预后更差，死亡率更高[16]。低位胆道梗阻患者的病变部位在胆总管末端。研究发现，低位胆道梗阻常因胆结石、胆管炎、胆道肿瘤引起，可引发除黄疸以外包括胆绞痛等症状。既往临床多采用经静脉超声造影检查诊断梗阻性黄疸的致病原因，由于此法对肝门部胆管癌分型、胆道低位梗阻的病因诊断敏感性较低，因此存在一定的局限性。双通道超声造影检查弥补了临床多种常用影像学检查的不足，获得的图像可实时改变（主要体现在三维旋转、胆管腔内外的改变方面），在空间清晰度上有明显优势，可全方位观察梗阻的具体位置、严重程度、周围胆管侵犯范围及正常解剖结构的变化等，常用于手术方式确定、术前及术后并发症的风险评估中。本研究结果显示，相较于经静脉超声造影检查诊断肝门部胆管癌及其分型，双通道超声造影检查的准确率更高，P＜0.05 ；相较于经静脉超声造影检查诊断胆道低位梗阻的病因，双通道超声造影检查的准确率更高，P＜0.05。有研究指出，采用经静脉超声造影检查诊断肝内胆管低位梗阻的准确率不足60%[17]。经静脉超声造影检查图像中病变组织与周围组织的差异不大，且易受消化道气体、患者体重等因素的影响，从而导致诊断的准确率偏低。与之相比，双通道超声造影检查可清晰观察到病变部位的生物学特征，有助于鉴别肝内胆管低位梗阻的致病原因。

综上所述，在肝门部胆管癌分型及胆道低位梗阻病因诊断中，双通道超声造影检查的诊断效能明显优于经静脉超声造影检查。