痛泻要方治疗腹泻型肠易激综合征的meta分析*

潘震东,黄 适,陈小霞,方威龙,张扬雨,谢璐安,刘茂华

(1．广西中医药大学,广西 南宁 530001; 2．广西中医药大学附属瑞康医院,广西 南宁 530011)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是临床常见的以腹痛、腹胀、腹部不适为主要症状的功能性肠道疾病, 与排便相关或伴随排便习惯如频率和(或)粪便性状改变[1-2]。据研究,IBS影响着全球9%～23%的人口[3],在北美和欧洲地区IBS的患病率为4.4%～4.8%[4],我国IBS的患病率约4.4%[5]。根据IBS罗马Ⅳ诊断标准[6],IBS可以分为便秘型肠易激综合征(IBS-C)、腹泻型肠易激综合征(IBS-D)、混合型肠易激综合征(IBS-M)和不定型肠易激综合征(IBS-U)4个亚型,其中腹泻型最为多见。目前,IBS-D的发病机制尚不完全明确。近年有研究[7]提出IBS-D的发病与脑肠互动功能紊乱密切相关,即中枢与外周神经系统双向调控胃肠道功能,导致内脏高敏,引起患者出现腹痛、腹泻等临床症状。IBS患者是胃肠病诊所中最大的亚群之一,生活质量较差,但该病的确切病因至今尚不确定[8]。临床调查认为,该病与肠道细菌、黏膜炎症、脑肠轴、遗传、心理、饮食等因素相关[9-10]。IBS反复迁延,严重影响患者的生活质量[11],并且由于患病人数逐年上升,不仅影响社会效率,还占用了越来越多的社会资源[12]。因此,研究该病的病因、发病机制及治疗方法具有积极意义。中医学对IBS有独到的认识和了解,《本草纲目》言:“脑为元神之府,主宰五脏六腑。”认为脑功能失调不仅会导致抑郁等不良情绪,还会导致肠腑传导功能失调,故临床IBS患者多伴有肝郁不疏等症状[13]。目前,西医临床治疗IBS主要采用止痛药、止泻药、解痉药、调节神经药、抗焦虑抑郁药进行对症治疗[14],但这些药物副作用较大,且治疗效果不理想。中医治疗该病有明显优势,特别是对IBS-D有一定的疗效。笔者查阅痛泻要方对IBS-D有明显疗效的相关报道,搜集近3年来痛泻要方与西药对比治疗IBS-D的相关文章,评价其临床疗效,以期为临床提供循证和合理用药。

1 资料与方法

1.1 文献来源

检索数据库:中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、重庆维普全文期刊数据库(VIP)、万方数据库、PubMed、Cochrane Library、Embase。检索时间:2019年1月—2022年12月。中文关键词为腹泻型肠易激综合征、痛泻要方。英文关键词采用主题词和自由词结合的方式,包括diarrhoeal dysentery、syndrome、irritable bowel、irritable colon、colitis、mildewed mucous colitis。

1.2 文献选择标准

1.2.1 文献纳入标准

①采用痛泻要方或加味痛泻要方治疗IBS-D的随机对照试验,无论盲法或盲法;②研究对象为IBS-D明确诊断者,患者性别、年龄及病例来源均不受限制;③IBS-D的治疗以痛泻要方或加减方为主,对照组给予常规西药(促动力药、止泻药等)治疗;④结局指标为临床疗效总有效率(显效率和有效率)。

1.2.2 文献排除标准

①临床研究采用非随机对照试验;②综述、评论、系统评价、动物实验等文献;③对照组和/或治疗组均运用中西医结合的方法治疗。

1.3 文献筛选及数据提取

采用Endnote软件对检索文献进行查重,清除重复文献及综述、系统评价和点评、动物实验类文献,得到初筛文献;对初筛文献进行整篇文章阅读,排除不符合研究内容或不符合干预/对照措施的文献,得到纳入文献。采用Excel对纳入文献进行数据抽取,包括作者、年份、试验方法、总样本、IBS-D病程、干预措施(试验组/对照组)及IBS-D的诊断标准、疗程、结局指标等。整个过程由2名研究员独立进行,调研完成后进行交叉核对,对有分歧的地方通过讨论解决,最后确定纳入文献。

1.4 质量评估

采用Revman 5.4.1软件Cochrane手册中的风险偏倚工具对文献质量进行评估。评估内容:采用随机分配方法、分配方案是否隐蔽、盲法性、结果数据是否齐全、研究结果是否有选择地报告,是否有偏倚其他渠道。通过JADAD量表评价纳入文献的质量,包括:随机序列的生成、隐藏方案的分配、盲法的存在、退出和退出的描述。为了保证meta分析的质量及筛选过程的可靠性,避免主观偏见产生,文献筛选及方法学质量评价均由2名研究者独立进行并核对。若在选择上有区别,需要协商解决,有区别的由论文导师(第三方)确定。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4.1版软件进行meta分析。首先,对文献包含的研究成果进行异质性检验,检验水准为0.1。当I2<50%、P>0.1时,表示几个类似研究异质性较低,可以利用固定效应模型来进行meta分析;当I2>50%时,说明几个类似的研究异质性非常大,必须用随机效应模型来进行meta分析。如有必要,可以采用敏感性分析对meta结果进行稳定性检测。计数资料以相对危险度(risk ratio,RR)或比值比(odds ratio,OR)为效应量,两者可信区间以95%CI来表示。

2 结 果

2.1 文献检索结果

共检索出相关文献117篇,其中CNKI论文37篇、万方数据库论文40篇、VIP论文33篇、CBM论文7篇。经过筛选,最后共纳入7篇满足要求的文献,总计563例患者。文献筛选流程及结果见图1,文献收录基本情况见表1。

表1 纳入研究文献的基本情况

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献基本信息

7篇文献中共563例患者,其中试验组282例、对照组281例(脱落1例)。采用Cochrane风险偏倚评价工具对纳入研究方法学进行质量评价,见图2、图3。结果显示,纳入的7个研究基线具有可比性,结果资料完整,无选择性的报告研究,亦无偏倚的出处;所有研究者都是自己独立完成试验过程,并提交完整的资料。7篇文献中,5篇文献研究提及“采用随机数字表法”,1篇文献研究提及“采用完全随机法”,1篇提到“随机”但不知具体方法。7篇文献研究均采用盲法;所有的研究都没有明确表明采用了分配隐藏方案。

图2 文献方法学质量评估示意图

图3 文献方法学质量评估各项占比图

2.3 总体疗效分析

7项研究[15-21]均报道了临床疗效。经异质性检验,I2=0<50%,P=0.96>0.1,表明研究之间异质性差异无统计学意义,可以选择固定效应模型(FEM)进行合并分析。两组患者年龄差异有统计学意义,提示年龄相关因素是影响药物治疗效果的重要因素。采用固定效应模型进行meta分析,RR值=1.21, 95%CI[1.13,1.31],Z=4.97,P<0.000 01,提示痛泻要方治疗IBS-D的临床疗效优于常规西药。见图4。

图4 痛泻要方治疗IBS-D临床有效率的meta分析森林图

2.4 偏倚检验

以总有效率作为指标分析7个纳入研究的漏斗图,漏斗图呈对称分布,说明7个研究无发表偏倚现象,见图5。

图5 治疗组与对照组治疗IBS-D的漏斗图

2.5 复发率分析

图中包含了3个文献研究[10-11,14]存在复发情况的统计数据,3个研究均选择二分类变量进行描述。经异质性检验,I2=0<50%,P=0.58>0.1,表明研究之间异质性差异无统计学意义。采用固定效应模型进行meta分析,RR值=0.49,95%CI[0.33,0.74],Z=3.38,P<0.01,表明痛泻要方治疗IBS-D在降低复发率效果优于西药常规治疗。见图6。

图6 痛泻要方治疗IBS-D临床复发率的meta分析森林图

3 讨 论

IBS是一种肠道功能紊乱性疾病,其主要临床表现为慢性反复腹痛或腹部不适。目前,治疗该病的药物种类包括胃肠动力药、解痉药、抗焦虑药等,但该类药物治疗效果不显著,且病情易复发[22]。中医学认为,IBS-D病位在肠,主要涉及脾、肝、肾等[23],其基本病因可以概括为禀赋不足、外邪侵袭、饮食失宜、情志不遂、精神紧张、久病失治、病后体虚等[24]。IBS-D的症状较复杂,但目前诸多学者认为肝郁脾虚是其主要病机[25-26]。西医学认为,IBS的发病主要是由于内脏高敏感性、胃肠动力异常、脑肠轴相互作用、肠道菌群紊乱及精神因素所致[27]。西医针对该病多是对其腹胀不适、腹痛、腹泻、排便不尽的症状进行对症治疗,如使用解痉剂、止泻剂或缓泻剂、抗菌药物、微生态制剂[28],但临床效果不佳,且极易复发。中医治疗IBS-D多以整体观念为主[29],方剂主要使用痛泻要方、参苓白术散、葛根芩连汤、四神丸、乌梅丸等,临床治疗效果颇佳[30]。由于IBS-D主要病机为肝郁脾虚,故本次研究重点讨论痛泻要方对该病的治疗作用。痛泻要方中炒白术味苦、甘, 性温, 归脾、胃经,具有健脾益气、燥湿利水之效[31],为君药。白芍入肝经[32],养血调经,柔肝止痛,平抑肝阳,为臣药。炒白术泻木以治肝旺[33];陈皮性味温、苦辛,利气调中, 宣通五脏, 统治百病。以上2味药物共为佐药[34]。防风辛可疏肝,香可理脾,风能胜湿,是理脾引经的要药[35],为使药。诸药合用,共奏补脾柔肝、祛湿止泻之效[36]。本次研究纳入的文献有7篇[15-21]表明痛泻要方对IBS-D有显著疗效,且复发率低,对临床实践具有明确的参考意义。然而,纳入分析的随机对照研究的数量和质量有待进一步提高,必须进一步开展高质量的大样本双盲随机对照试验,才能正确评估痛泻要方治疗IBS-D的临床疗效、安全性,为其提供高质量的论证证据。