老年腹腔镜肝部分切除术后认知功能障碍的影响因素
2023-08-26闫红辛艳侯念果帅训军艾登斌赵洋
闫红 辛艳 侯念果 帅训军 艾登斌 赵洋
［摘要］目的探討腹腔镜肝部分切除术老年病人术后认知功能障碍（POCD）的相关影响因素。方法选择全身麻醉下行腹腔镜肝部分切除术病人138例，男79例，女59例；年龄≥65岁，BMI 18～29 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ或Ⅲ级。所有病人均于麻醉开始后实施控制性低中心静脉压（CLCVP）至肝实质切除，术中持续监测局部脑氧饱和度（rScO2），采用老年病人衰弱（FRAIL）量表评估病人术前衰弱情况，采用简易智力状况检查（MMSE）量表评估病人术前1 d与术后第7天的认知功能。根据术后第7天认知功能评分将病人分为POCD组与非POCD组。记录病人一般情况、手术时间、麻醉时间、CLCVP时间、肝门阻断例数、术中舒芬太尼和瑞芬太尼用量、失血量、输液量、尿量、rScO2基线值（rScO2base）、术中rScO2最小值（rScO2min）和最大值（rScO2max）以及下降最大百分数（rScO2%max）等围术期监测指标，采用多因素logistic回归分析POCD发生的影响因素。结果138例病人POCD发生率为26.1%。与非POCD比较，POCD组病人术前衰弱比例升高、受教育程度降低，术中rScO2min下降、失血量及rScO2%max增大，术后住院时间延长及非神经系统并发症发生率增加，差异均有统计学意义（t/χ2/z=-5.043～9.320，P＜0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，术前衰弱（OR=5.314）、rScO2min（OR=1.282）以及rScO2%max（OR=1.567）是POCD发生的独立危险因素。结论腹腔镜肝部分切除术老年病人术前衰弱以及术中rScO2下降程度增大会增加POCD发生的风险。
［关键词］肝切除术；腹腔镜检查；术后认知并发症；血氧饱和度；中心静脉压；麻醉，全身
［中图分类号］R657.3； R619［文献标志码］A［文章编号］2096-5532（2023）03-0425-05
doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.080［开放科学（资源服务）标识码（OSID）］
［网络出版］https：//kns.cnki.net/kcms2/detail/37.1517.R.20230725.1140.005.html;2023-07-2610：50：38
INFLUENCING FACTORS FOR POSTOPERATIVE COGNITIVE DYSFUNCTION IN ELDERLY PATIENTS UNDERGOING LAPAROSCOPIC PARTIAL HEPATECTOMY YAN Hong， XIN Yan， HOU Nianguo， SHUAI Xunjun， AI Dengbin， ZHAO Yang （School of Anesthesiology， Weifang Medical University， Weifang 261053， China）
［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the influencing factors for postoperative cognitive dysfunction （POCD） in elderly patients undergoing laparoscopic partial hepatectomy. MethodsA total of 138 patients who underwent laparoscopic partial hepatectomy under general anesthesia were enrolled， among whom there were 79 male patients and 59 female patients， with an age of ≥65 years， a body mass index of 18-29 kg/m2， and an ASA grade of Ⅱ or Ⅲ. All patients received controlled low central venous pressure （CLCVP） after the start of anesthesia till parenchymal hepatectomy， and regional cerebral oxygen saturation （rScO2） was constantly monitored during surgery. Fatigue， Resistance， Ambulation， Illnesses， and Loss of Weight （FRAIL） scale was used to evaluate the preoperative frailty of patients， and Mini-Mental State Examination （MMSE） scale was used to evaluate the cognitive function of patients on 1 day before surgery and on day 7 after surgery. The patients were divided into POCD group and non-POCD group according to cognitive function score on day 7 after surgery. Related perioperative indicators were recorded， including general conditions， time of operation， duration of anesthesia， CLCVP time， number of cases with hepatic portal occlusion， the amount of sufentanil and remifentanil used during surgery， blood loss， infusion volume， urine volume， baseline rScO2（rScO2base）， minimum rScO2（rScO2min） and maximum rScO2（rScO2max） during surgery， and the maximum percentage of reduction in rScO2（rScO2%max）， and a multivariate logistic regression analysis was used to investigate the influencing factors for POCD. ResultsThe incidence rate of POCD was 26.1% among the 138 patients. Compared with the non-POCD group， the POCD group had a significantly higher proportion of patients with preoperative frailty， a significantly lower educational level， a significant reduction in rScO2minduring surgery， significant increases in blood loss and rScO2%max， a significantly longer length of postoperative hospital stay， and a significantly higher incidence rate of non-neurological complications （t/χ2/z=-5.043 to 9.320，P<0.05）. The multivariate logistic regression analysis showed that preoperative frailty （OR=5.314）， rScO2min （OR=1.282）， and rScO2%max（OR=1.567） were independent risk factors for POCD. ConclusionFor elderly patients undergoing laparoscopic partial hepatectomy， preo-perative frailty and the reduction in rScO2during surgery may increase the risk of POCD.
［KEY WORDS］hepatectomy; laparoscopy; postoperative cognitive complications; oxygen saturation; central venous pressure; anesthesia， general
神经认知功能改变是老年病人围手术期常见的中枢神经系统并发症之一[1]。研究发现，非心脏手术老年病人术后认知功能障碍（POCD）发生率达17.1%～41.4% [2-3]。腹腔镜肝部分切除术常采用控制性低中心静脉压（CLCVP）及肝血流阻断技术减少术中失血[4]，但可能导致大脑等重要组织及器官缺血低氧损伤、脑氧代谢不平衡而影响病人认知功能[5-6]。早期识别术后神经系统并发症的高风险病人尤为重要。本研究旨在探讨腹腔镜肝部分切除术老年病人POCD的相关危险因素，为临床提供参考依据。
1资料与方法
1.1研究对象
2020年7月—2022年4月，选取全身麻醉下择期行腹腔镜肝部分切除术的病人150例，性别不限，年龄≥65岁，BMI为18～29 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级，Child-Pugh分级为A级或B级。排除标准：术前简易智力状况检查量表（MMSE）检查＜23分，术前合并严重心脑血管或呼吸系统疾者，既往有严重精神疾病病史，既往存在药物滥用和乙醇滥用史的病人，术中转为开腹手术、中心静脉压（CVP）未能维持在目标范围内、失血量＞基础血容量的20%和术后发生严重不良事件（急性脑血管意外等）等病人。本研究已获得青岛市市立医院伦理委员会批准（2021临审字第031号），病人或家属签署知情同意书。
1.2麻醉方法
所有病人均于术前1 d使用MMSE量表完成认知功能评估，并使用老年病人衰弱（FRAIL）量表评估术前衰弱情况。病人均无术前使用影响POCD的药物。入手术室后常规监测生命体征，开放外周静脉，使用脑氧饱和度监测仪监测并记录局部脑氧饱和度（rScO2）数值，rScO2基线值定义为病人清醒状态下呼吸室内空气1 min内测得脑氧饱和度数值的中位数。行左側桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压（IBP）。麻醉诱导：面罩吸氧，静脉注射舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺式阿曲库胺 0.2 mg/kg，气管插管后行机械通气，经右侧颈内静脉穿刺置管监测CVP，术中采用 VCV 模式维持呼吸，将呼吸参数设定为潮气量 6～8 mL/kg，吸入氧体积分数为0.80，呼吸频率10～12 min-1，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳（PetCO2）4.66～5.99 kPa。麻醉维持：采用静吸复合麻醉，吸入体积分数为0.01～0.02的七氟烷，静脉持续泵注右美托咪定0.3～0.4 μg/（kg·h）至肝实质切除，同时泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）及丙泊酚4～6 mg/（kg·h），间断追加顺式阿曲库胺，维持脑电双频指数（BIS）数值在40～60，术中均采用反Trendelenburg体位（头高位15°～30°），气腹压力维持1.60～1.86 kPa。术中rScO2下降程度≥基线值20%或绝对值≤50%并维持1 min时通过提高吸入氧浓度等措施升高rScO2。术中所有病人均于气管插管后行超声引导下异常糖链糖蛋白（TAP）阻滞，药物为3.75 g/L罗哌卡因40 mL，术后行病人自控静脉镇痛（PCIA），药物配比为舒芬太尼100 μg、地佐辛15 mg、托烷司琼5 mg加生理盐水稀释至100 mL，输注速度2 mL/h，首次剂量2 mL，自控量0.5 mL，间隔时间15 min。若疼痛数字评分（NRS）疼痛评分≥4分，则给予丙帕他莫1 g静脉滴注补救镇痛。
液体管理：采用输液加温至手术结束，术中液体管理分为两个阶段，第1阶段为麻醉诱导至肝实质切除前，采取CLCVP技术维持CVP＜0.49 kPa，输注晶体液速度维持在1.0～1.5 mL/（kg·h），必要时静脉泵注硝酸甘油维持CVP；第2阶段为肝实质切除后至手术结束，快速适量输入胶体液及晶体液，调整CVP至0.49～0.98 kPa。术中平均动脉压（MAP）＜8.64 kPa或者收缩压（SBP）＜11.97 kPa持续1 min时，经外周静脉注射麻黄碱3～6 mg或者经中心静脉泵注去甲肾上腺素0.02～0.10 μg/（kg·min），及时根据血压情况调整剂量。术中维持心率50～80 min-1，尿量＞0.5 mL/（kg·h）。
1.3观察指标
1.3.1一般资料相关指标病人性别、年龄、BMI、ASA分级、受教育程度、术前诊断、切肝部位、术前衰弱情况、高血压史、糖尿病史和冠心病例数等。
1.3.2术中观察指标包括手术时间、麻醉时间、CLCVP时间、肝门阻断例数、术中失血量、输液量、尿量、舒芬太尼用量和瑞芬太尼用量等。
1.3.3rScO2相关指标rScO2基线值（rScO2base）和术中rScO2最小值（rScO2min）、最大值（rScO2max）、下降最大百分数（rScO2%max）。
1.3.4随访资料收集收集术前1 d、术后第7天的MMSE评分，将术后第7天的MMSE评分较术前降低＞2分定义为POCD[7]，以发生POCD者为POCD组（观察组），未发生POCD者为非POCD组（对照组）。记录病人发生心血管系统、呼吸系统等非神经系统并发症的例数以及术后住院时间。
1.4统计学分析
数据分析采用 SPSS 25.0统计学软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组数据间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（IQR）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。以单因素分析中P<0.1的因素为自变量，是否发生POCD为因变量，采用前进法进行多因素logistic回归分析POCD发生的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料相关指标比较
本研究纳入150例病人，1例术后发生肝性脑病，6例术中转为开腹手术，5例因术后失访而被剔除，最终纳入病人138例，POCD发生率为26.1%（36/102）。与对照组比较，观察组病人受教育程度较低，术前衰弱比例升高，术中失血量增大，术后住院时间延长，非神经系统并发症发生率增加，差异均具有统计学意义（t/χ2/z=-5.043～9.320，P＜0.05）。见表1。
2.2rScO2相关指标比较
与非POCD组病人相比较，POCD组病人术中rScO2min下降，rScO2%max升高，差异均有统计学意义（t=4.075、-5.989，P＜0.05）。见表2。
2.3影响POCD发生的多因素logistic回归分析
以是否发生POCD为因变量（是=1，否=0），将单因素分析结果中P<0.1的自变量纳入多因素logistic回归模型，变量筛选采取前进法。结果显示，术前衰弱、rScO2min下降以及rScO2%max增大是POCD发生的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。
3讨论
POCD是老年病人术后中枢神经系统主要并发症之一[8-9]，主要表现为记忆力下降、注意力不集中和意识混乱等，多发生于术后1周内，可持续数月甚至持续存在，影响病人的术后康复和延长其住院时间[10-12]。POCD的發生与手术类型、病人自身情况和术前认知状态等多种因素相关[13-15]。腹腔镜肝部分切除术中长时间CO2气腹、体位改变及CLCVP技术等措施可能导致组织器官供血供氧不足。本研究病人术后第7天的POCD发生率为26.1%，与既往研究结果类似[12]。本文结果还显示，POCD病人术后住院时间延长和非神经系统并发症发生率升高。因此，针对拟行此类手术的老年病人，早期识别术后神经系统并发症的高危人群尤为重要。
衰弱是一种与年龄相关的综合症状，其特点是多器官储备功能和恢复能力的损害，反映机体对手术及麻醉的耐受能力下降[17-19]。本研究结果显示，老年病人术前衰弱比例为18.1%，与朱揽月等[20]对非心脏手术病人的研究结果一致，表明衰弱在择期手术的老年病人中较为普遍。术前衰弱状态预示着术后发生认知功能障碍和其他临床并发症的风险更大[21-23]，这可能与本研究中病人术后住院时间延长及非神经系统并发症发生率增加有关。本研究中多因素logistic回归分析结果显示，术前衰弱是发生POCD的独立危险因素之一。与年龄相关的慢性疾病以及机体的退行性变化是高龄病人术后预后较差的原因，术前衰弱评分相较于年龄对病人整体健康状态的评估更为全面，反映身体各器官应对应激反应的储备能力[24-26]。因此，使用有效的衰弱评估工具，早期识别衰弱病人并进行针对性围术期管理，有利于减少术后神经系统并发症的发生，改善病人预后结局。
rScO2是监测区域脑组织氧合情况的重要指标，脑组织低氧可能是POCD发生的危险因素之一，有研究发现术中持续监测并对其尽早干预可提高病人围手术期的安全性[27-29]。术中rScO2下降程度≥基线值20%或绝对值≤50%，提示大脑可能处于低氧合状态[21]。本研究将rScO2维持在此阈值以上，避免脑组织缺血低氧时间延长，但结果显示rScO2min以及rScO2%max仍是POCD的独立危险因素。其可能的原因如下：首先，腹腔镜肝部分切除术手术时间相对较长，术中限制液体输入以及头高位可能导致脑血供灌注不足，在此期间尽管维持MAP相对稳定，但病人心排血量降低仍可导致rScO2下降。有研究发现与MAP相比，心排血量可能与rScO2相关性更强[30]，在无法监测心排血量等有创指标时，rScO2数值可以反映血流动力学改变对脑灌注的影响。其次，老年病人脑血流自身调节能力减退，对低氧的耐受能力较差，相较于绝对数值的监测，术中rScO2的变化趋势也十分重要，其降低幅度增加提示脑血流的代偿能力可能不足[31-32]。梁月影等[33]进行的研究结果显示，老年病人腰椎手术中rScO2%max＞13.74%可作为预测POCD的指标。针对不同类型手术，应结合病人自身状态适当提高rScO2的干预阈值。rScO2作为一项可调控因素，可通过针对性优化脑血流灌注、及时纠正围术期脑缺血低氧等治疗措施而减少POCD的发生。
综上所述，术前衰弱及术中rScO2下降程度增大是腹腔镜肝部分切除术老年病人POCD发生的独立危险因素。术前对老年病人进行衰弱情况评估，术中加强脑组织氧合情况监测，有助于改善老年病人术后预后情况。本研究还存在一定的局限性：未对rScO2术中下降的持续时间和阈值进行分析，对病人术后长时间认知功能的改变还需要扩大样本量进行更深入的研究。
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（本文编辑周晓彬）
