益气活血法对术后早期炎性肠梗阻患者炎症因子水平、免疫功能及肠道菌群的影响▲

张宏昭 石 鹏 王翠敏

(石家庄市中医院1 外科,2 脉管科,河北省石家庄市 050051)

肠梗阻是由多种因素导致的肠内容物在肠道内通过时受到障碍引起的一类疾病,临床症状主要包括腹痛、腹胀、呕吐、肛门不排气和排便等[1]。术后早期炎性肠梗阻是指腹部手术后2周内发生的由术后腹腔内炎性粘连导致的肠道梗阻,其在腹部手术后早期肠梗阻中的比例高于90%[2]。炎性肠梗阻的发病机制尚不完全明确,目前认为主要与术后炎症反应、手术操作、免疫功能下降及术后用药有关[3]。研究表明,肠道局部炎症反应是引发术后炎性肠梗阻的主要原因,炎症不仅会引起肠道收缩功能障碍,还会降低患者术后伤口愈合的速度,增加腹部疼痛感,延长住院时间,增加医疗负担,降低患者的术后生活质量[4]。针对术后炎性肠梗阻的治疗,临床上多采用对症支持治疗方案[5],但部分患者治疗效果欠理想。目前,国内已经有许多学者采用中西医结合的方法治疗炎性肠梗阻患者,效果显著。本研究探讨益气活血法对术后早期炎性肠梗阻患者的治疗效果,以及对炎症因子水平、免疫功能及肠道菌群的影响,为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年8月至2021年8月石家庄市中医院外科收治的50例术后早期炎性肠梗阻患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合《中医病症诊断疗效标准》[6]中相关诊断标准,辩证类型为阳明腑实证;(2)年龄22～70岁;(3)近2周内接受腹部外科手术;(4)有明显的肠道梗阻表现;(5)腹部CT平扫提示肠管广泛性扩张,肠壁水肿,肠袢间间隙变小或消失;(6)患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准:(1)对本研究所用的药物过敏者;(2)其他类型肠梗阻、肠套叠、肠扭转等需要转外科手术者;(3)合并严重的心脑血管疾病、心肺肝肾功能障碍、血液系统疾病者;(4)术后伴有严重并发症者,如急症感染、肠瘘等;(5)妊娠期及哺乳期妇女;(6)精神疾病患者。按照随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组,每组25例。对照组中男性11例、女性14例,年龄23～68(46.32±7.42)岁,手术部位为胃肠13例、肝胆胰6例、其他6例;观察组中男性12例、女性13例,年龄22～68(46.58±7.66)岁,手术部位为胃肠12例、肝胆胰6例、其他7例。两组患者一般资料的比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准(批准号20190406)。

1.2 治疗方法 两组患者均接受肥皂水灌肠、禁饮禁食、胃肠减压、抗感染、抑制胃酸分泌等常规对症治疗,观察组患者在此基础上联合益气活血法治疗。益气活血法药方为黄芪10 g、党参15 g、枳实15 g、厚朴15 g、当归12 g、赤芍30 g、茯苓12 g、白术12 g、泽泻20 g、川芎20 g、甘草6 g,以上中药由我院中药房统一采购,剂型为免煎颗粒,温开水稀释成100 mL后,经胃管注入,2次/d。如患者胃内潴留严重,可多次少量间断注入。两组患者均连续治疗1周。

1.3 观察指标

1.3.1 炎症因子水平:分别于治疗前、治疗1周后采集两组患者晨起空腹外周静脉血5 mL,以2 500 r/min离心10 min后,吸取上清液,采用免疫透射比浊法检测血清C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,CRP测定试剂盒(批号:202009)购于Beckman Coulter公司;采用ELISA检测血清白细胞介素6(interleukin 6,IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)水平,试剂盒(批号:0911062、0910023)均购自上海森雄科技实业有限公司。严格按照说明书进行检测。

1.3.2 免疫指标水平:分别于治疗前、治疗1周后采集两组患者晨起空腹外周静脉血5 mL,采用流式细胞仪(Becton,Dickinson and Company,型号:FACSCanto)检测外周静脉血中的CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞水平,并计算CD4+/CD8+值。Anti-Rat CD4-APC流式抗体试剂盒(批号:F3100403)、Anti-Human CD8-FITC流式抗体试剂盒(批号:F11008A01)均购自杭州联科生物技术股份有限公司。

1.3.3 肠道菌群分布情况:分别于治疗前、治疗1周后收集两组患者晨起新鲜粪便,取0.5 g大便样本置于无菌试管内,于-80 ℃保存待测。检测时先通过37 ℃水浴解冻样本,然后加入10 mL PBS,混合均匀后以20 000 r/min离心15 min,吸取上清液。采用DNA抽提试剂盒(Omega Bio-Tek公司,型号:OMEGA-soil DNA Kit)提取粪便样品上清液中的DNA,然后采用PCR仪(Applied Biosystems公司,型号:ABI GeneAmp®9700型)扩增微生物基因组16sRNA的V3～V4可变区域,扩增后采用Hiseq测序仪(Illumina 公司,型号:Illumina Hiseq)及宏基因组鸟枪法进行测序,提取到有效序列后行分类单位聚类,并与现有的数据库进行对比,再对肠道菌群菌种进行定量分析。

1.3.4 临床疗效:于治疗1周后进行疗效评估。显效为患者恶心、呕吐、腹痛、腹胀、大便不通等症状全部消失,恢复正常排气、排便,可自主进食,腹部立位平片提示无液状平面;有效为患者恶心、呕吐、腹痛、腹胀、大便不通等症状减轻,排气、排便正常,腹部立位平片提示无液状平面;无效为患者恶心、呕吐、腹痛、腹胀、大便不通等症状未改善,排气、排便情况未改善,且腹部立位平片无明显变化。临床总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床总有效率的比较 观察组临床总有效率为96.00%,高于对照组的68.00%(χ2=4.878,P=0.027)。见表1。

表1 两组患者临床治疗总有效率的比较[n(%)]

2.2 治疗前后两组血清炎症因子水平的比较 治疗前,两组患者的血清IL-6、TNF-α、CRP水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后,两组患者的血清IL-6、TNF-α、CRP水平均较治疗前降低,且观察组上述指标均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组血清炎症因子水平的比较(x±s)

2.3 治疗前后两组患者免疫指标水平的比较 治疗前,两组患者的外周静脉血CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞水平,以及CD4+/CD8+值比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后,两组患者的外周静脉血CD4+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+值均高于治疗前,外周静脉血CD8+T淋巴细胞水平均低于治疗前,且观察组上述指标均优于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组免疫指标水平的比较(x±s)

2.4 治疗前后两组肠道菌群分布情况的比较 治疗前,两组患者的大肠杆菌、肠球菌、双歧杆菌及乳酸菌数量比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后,两组患者的肠道中大肠杆菌、肠球菌数量均较治疗前降低,双歧杆菌、乳酸菌数量均较治疗前升高,且观察组上述指标均优于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后两组肠道菌群分布情况的比较(x±s,lg CFU/g)

3 讨 论

3.1 益气活血法治疗术后早期炎性肠梗阻的作用机制 在中医理论中,炎性肠梗阻属于“肠结”“腹胀”等范畴,主要病机为患者术后正气耗伤或不足,气机升降不利,传导失职,气无力推动血液运行,气虚血瘀,肠壁不能传导水谷,腑气不通[7]。腑气不通、血瘀是炎性肠梗阻的基本病因,因此,对于炎性肠梗阻患者宜以益气活血兼通腑等作为治疗原则[8]。目前,国内已经有许多学者采用中西医结合的方法治疗炎性肠梗阻,并取得良好效果。罗宏拓[9]采用大承气汤联合生长抑制素治疗术后早期炎性肠梗阻患者,发现该方案可更好地促进患者肠道蠕动,减轻患者肠道压力,改善患者肠道功能。张澍澄[10]采用中药外敷法治疗胃肠道术后早期肠梗阻患者,发现该方案可有效地缓解患者腹胀、腹痛的症状,促进患者排气、排便、胃肠功能恢复。益气活血法的君药为黄芪、党参,具有益气健脾的功效;臣药为当归、川芎、赤芍,具有活血化瘀、通经止痛的功效,佐以枳实破气消积、化痰散痞,厚朴行气散结、燥湿消痰、消痞除满;白术、茯苓、泽泻补齐健脾、燥湿利水、化浊降脂;甘草调和诸药,配伍使用,共奏益气活血、通腑通便之功[11-12]。本研究结果显示,观察组的临床总有效率高于对照组(P<0.05),这提示在常规对症治疗的基础上应用益气活血法治疗炎性肠梗阻患者具有更好的临床疗效。现代药理学表明,黄芪能够促进肠干细胞的增殖与分化,使肠道功能性细胞增多,维持胃肠功能稳定[13]。枳实具有促进胃肠蠕动的作用,能够降低肠道平滑肌张力,解痉镇痛[14]。厚朴具有调节肠功能的作用,其水煎剂能够兴奋肠管和支气管,与枳实配伍使用对肠管调节具有协同作用[15]。因此,常规对症治疗联合益气活血法治疗术后早期炎性肠梗阻患者能够提高临床疗效。

3.2 益气活血法对术后早期炎性肠梗阻患者炎症因子水平的影响 研究表明,患者术后体内的肥大细胞被激活,释放促炎介质和趋化因子,导致肠黏膜通透性增加,加速毒素和细菌侵入肠道淋巴系统,从而引起肠道炎症因子的释放,加重肠梗阻[16]。同时,炎症介质破坏肠道屏障功能,肠壁渗透性增加,细菌及其毒素侵入血液系统,可导致全身性炎症反应[17]。IL-6由活化的T淋巴细胞和成纤维细胞分泌,与炎性疾病密切相关,同时其还能诱导CRP生成,是判断机体炎症程度的重要指标[18]。TNF-α是由活化的单核巨噬细胞分泌的促炎性细胞因子,其能够刺激单核巨噬细胞分泌IL-6等炎性介质,从而加重炎症反应[19]。CRP是由肝脏合成的急性时相反应蛋白,当人体发生损伤、感染时,其水平会急剧上升,病情好转后,其水平会迅速降低至正常水平[20]。本研究结果表明,治疗后两组患者的血清IL-6、TNF-α、CRP水平均低于治疗前,且观察组上述指标均低于对照组(均P<0.05),这提示在常规对症治疗的基础上应用益气活血法治疗能更有效地降低术后早期炎性肠梗阻患者的血清IL-6、TNF-α、CRP水平,减轻炎症反应,与管俊芳等[21]的研究结果相似。分析其原因可能是:益气活血方中的枳实、厚朴等中药可促进肠管蠕动,改善肠壁微循环,调节毛细血管渗透压及通透性,抑制炎症因子产生和释放,以及血栓形成和血小板聚集等[14-15]。

3.3 益气活血法对术后早期炎性肠梗阻患者免疫功能和肠道菌群的影响 研究表明,炎性肠梗阻患者的免疫功能紊乱,表现为CD4+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+值升高,CD8+T淋巴细胞水平降低,从而影响患者预后[22]。本研究结果显示,治疗后观察组的外周静脉血CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞水平,以及CD4+/CD8+值的改善程度均优于对照组(均P<0.05),这提示在常规对症治疗的基础上应用益气活血法治疗能更有效地改善术后早期炎性肠梗阻患者的免疫功能,促进患者恢复。肠道内双歧杆菌、乳酸菌等有益菌不仅能够分解淀粉等物质,为其他细胞提供能量,维持肠黏膜细胞功能,还能改善肠道pH值,提高机体免疫功能,促进肠道蠕动[23]。大肠杆菌和肠球菌是常见的肠道致病菌,其数量增加可引起多种肠道疾病,导致呕吐、腹痛等症状[24]。本研究结果显示,治疗后,两组患者的肠道中大肠杆菌、肠球菌数量均较治疗前降低,双歧杆菌、乳酸菌数量均较治疗前升高,且观察组上述指标均优于对照组(均P<0.05),这提示在常规对症治疗的基础上应用益气活血法治疗能更有效地改善术后早期炎性肠梗阻肠道菌群失调现象,促进肠道功能恢复。

综上所述,常规对症治疗联合益气活血法能够提高术后早期炎性肠梗阻患者的临床疗效,降低患者血清炎症因子水平,有效改善患者的免疫功能及肠道菌群分布,效果优于单纯常规对症治疗,值得临床应用推广。但本研究还存在一些不足,如样本量较小、观察时间较短等,今后仍需进一步研究以验证益气活血法在炎性肠梗阻中的应用效果。