ICU护士照护成人谵妄病人体验的研究进展

王紫微,张颖惠

质性研究是一种可以用来理解人类社会独特的、变化的、整体的本质和特征的方法,由于质性研究在深入理解人类的体验感受等方面非常有意义,因而在护理领域被广泛应用[1]。重症监护室(ICU)护士作为谵妄病人最直接的照护者,在护理谵妄病人过程中起着至关重要的作用[2-3],其照护体验直接影响着护理质量、影响病人的生命安全。目前,国内外学者针对谵妄的研究侧重于谵妄评估工具的准确性、不同病人人群谵妄的风险因素及预测模型构建、预防措施、药物和非药物干预、身体约束等内容[4-11],且多采用量性研究方法,然而随着对ICU护士照护谵妄病人体验的逐渐关注和相关质性研究的逐渐增多,对现有质性研究结果进行总结归纳有重要意义。因此,本研究从护士的角度出发,就现有关于ICU护士照护谵妄病人体验的质性研究结果进行综述,以期展现ICU护士在照护谵妄病人过程中的真实感受和想法,为今后改善谵妄病人的护理现状、提高护士的谵妄护理能力和病人满意度、制定规范的谵妄管理策略提供参考。

1 概述

谵妄(delirium)通常被认为是一种由多因素引起的非特异性、可预防、可逆转的认知障碍,常表现为注意力不集中、思维紊乱等症状[12-13]。2018年世界卫生组织(WHO)发布的国际疾病分类第11版(ICD-11)中将谵妄重新定义为“谵妄是急性或亚急性起病的注意障碍(即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱)和意识障碍(即对环境的定向力减弱),在1 d内症状常出现波动,并伴其他认知障碍(如记忆、语言、视空间功能或感知觉障碍等),可影响睡眠觉醒周期,其病因常为非精神行为障碍类疾病、物质或某种药物中毒或戒断”[14],多发生于重症医学科(ICU)病人中。据统计,国内外ICU病人谵妄发生率为16%～89%[15],处于较高水平,谵妄的发生给病人造成一系列不良影响,例如住院时间延长、并发症发生的风险增加、机械通气时间延长、费用增加、死亡率增加等[16-17],还会影响病人出院后的远期认知功能及生活质量。尽管临床已经采用各种集束化护理联合个体化干预措施降低谵妄发生率,但在未来较长的一段时间内谵妄将会继续存在,不可避免。护士承担着病人入住ICU治疗期间的照护责任,其照护谵妄病人的体验可直接影响为病人提供的护理服务质量与病人满意度。因此,从ICU护士的视角出发,了解其照护谵妄病人真实体验的全貌有着重要性和必要性。

2 ICU护士照护成人谵妄病人的认知体验

2.1 对谵妄重视度的不足 近年来,ICU病人谵妄的高发生率虽然在一定程度上引起人们的关注,但临床ICU护士对谵妄的重视度仍然不足。在国外,Zamoscik等[18]在英国某医院开展了一项单中心现象学研究,对12名外科ICU护士开展了2次焦点小组讨论,研究结果共提炼了7个主题,其中的一个主题是谵妄属于次要问题,即ICU护士在照护谵妄病人过程中常优先考虑其他躯体疾病,而不是关注病人发生的谵妄,因为护士认为相较于其他严重疾病而言,谵妄并不会直接威胁到病人的生命安全。在国内,Yue等[19]对某医院的14名具有护理ICU谵妄病人经验的护士进行访谈,访谈结果显示,护士对不同谵妄亚型病人的重视程度也不同,由于活动减少型谵妄病人常出现淡漠、嗜睡、反应性降低等隐匿性临床表现[20],不易被识别,因此护士将更多注意力集中于活动增多型谵妄。甚至有研究表明,部分护士并不知道抑郁型谵妄(即活动减少型谵妄)的存在[21]。可见,目前ICU护士的照护仍集中于躯体疾病,而忽视了病人的精神需求,在照护病人时,对其发生的谵妄特别是活动减少型谵妄,未给予足够重视。

2.2 对谵妄认知的缺陷 全面了解谵妄知识是为病人提供优质护理服务的关键,也是保障病人生命安全的基础,但多数ICU护士在照护病人过程中认识到自己对谵妄的认知水平还有待提升。董晓萌等[22]在一项ICU护士对成人谵妄病人照护体验研究的Meta整合中,共汇合成4个研究结果,其中一个为“ICU护士在照护病人过程中感知到对谵妄认知的缺陷”,这种认知缺陷可能来自于自身和医生,也可能来自于科室文化层面,并且严重影响后续谵妄的诊断及护理干预的实施[21]。综合现有研究结果,可将ICU护士照护谵妄病人时感知到的对谵妄的认知缺陷归纳为以下内容:①谵妄概念模糊。Jung等[23]对韩国11名有过护理ICU谵妄病人经历的临床护士开展了焦点团体访谈,其中护士提到“自己把谵妄和单纯的精神错乱混淆了”;在Yue等[19]的研究中,部分护士表示“不知道谵妄的准确定义是什么”,由此可知,照护谵妄病人的ICU护士不具备正确识别谵妄的能力。②谵妄的评估监测存在不足。2013年美国制定的IPAD指南[24]中建议对ICU成年病人常规监测谵妄,而多项研究发现ICU护士对谵妄的评估监测仍有缺陷。Yue等[19]的研究发现,部分ICU护士在照护病人时仅依靠个人经验判断病人是否谵妄,并未使用评估工具,也有护士表示自己从未接受过谵妄评估的正式培训,导致评估工具使用不正确;另外在研究中也发现,护士认为受工作轮班制的影响也导致未能对病人病情实施持续动态监测,对谵妄评估结果有一定影响。加拿大学者对8例具有ICU工作经验且护理过谵妄病人的护士开展了一项现象学研究[4],发现有护士反映“对某些病人进行评估时,尽管结果显示病人为谵妄阴性,但他们确实存在谵妄症状,对评估结果产生怀疑”,Zamoscik等[18]的研究中也有护士指出CAM-ICU的应用局限性会影响评估结果的准确性,即护士认为谵妄评估工具的结果不可靠。由此可知,当前ICU护士照护病人时在谵妄的评估监测方面存在评估依从性低、质疑评估工具可行性及评估结果准确性的问题。

3 ICU护士照护成人谵妄病人的情感体验

3.1 正性情感体验 照护谵妄病人过程中,部分护士认为这是一种积极的挑战,也是一种获取知识和经验的机会[4],通过实施照护和沟通,使躁动的病人安静下来或摆脱谵妄症状转为正常,自己能从中收获很多,会获得职业成就感和满足感[25];也有护士认为每护理一次谵妄病人,就会积累一次有效的实践经验、学到一些新的东西,可以增长专业知识、提高专业技能,有效锻炼沟通能力[4,26]。可见,通过实施护理使谵妄病人病情得到有效控制,并且在应对挑战过程中有所收获是ICU护士照护谵妄病人时产生正性情感体验的主要原因。

3.2 负性情感体验 大部分质性研究结果显示,护士在照护谵妄病人过程中产生的负性情感体验多于正性情感体验。在国外,有研究发现部分护士在照护谵妄病人过程中,由于需时刻警惕病人安全、满足病人需求,常感身心俱疲、精神高度紧张[4]。Zamoscik等[18]的描述性质性研究结果共归纳出7个主题,其中一个就是令人不快的谵妄体验,ICU护士在面对有暴力倾向和攻击行为的谵妄病人时,会由于没有得到任何支持以及担心自身安全而产生紧张、恐惧、脆弱和无助情绪。在国内,董晓萌等[22]关于ICU护士对成人谵妄病人照护体验的Meta整合中提炼出了压力很大、精神紧张、窘迫、害怕、沮丧、疲惫的负性心理感受。其他研究也发现,护士在照护谵妄病人过程中产生了压力、焦虑和心理疲惫感等不良情绪体验[19]。由于照护压力过大,护士存在诸多顾虑,且ICU工作繁忙,特别是在晚间,照护谵妄病人的巨大工作量使其无法顾及其他病人,正常工作受到影响[20]。诚然,谵妄病人和护士自身的安全问题、照护工作负荷重以及未得到外界情感支持是影响ICU护士在照护谵妄病人过程中产生负性情感体验的主要原因。这些负性情感体验不仅反映了ICU护士在照护谵妄病人工作中的关注点(保障病人和自身安全),也可以暴露护士在护理活动中的需求(情感支持或其他支持),为医疗机构采取相应措施改善护士照护体验、提高护理服务质量提供了参考依据。

4 建议

相关质性研究结果显示,为改善ICU护士照护谵妄病人体验提出的建议可归纳为以下3点:①加强教育培训。谵妄相关知识的缺乏是造成ICU护士产生不良照护体验的一个重要原因。护士是谵妄病人的直接照护者,加强对护士的教育培训首要是改进措施。护士自身也建议将谵妄列入临床培训中[18],但传统的教育培训模式在ICU繁忙复杂的环境中难以实施且效果不好,因此还需探索适合ICU护士培训学习的方式途径,进而提高护士的谵妄专业知识素养[22]。②加强人文关怀。ICU护士在照护谵妄病人过程中面临着各种压力和挑战,且由于身处ICU复杂的环境下,往往更易导致产生负性情绪体验。有研究发现,改善ICU工作环境、提高护士专业自主权、给予团队支持的同时,多关注护士心理情绪、提供心理支持,可提高护士的工作幸福感,进而促进身心健康,有利于为病人提供更优质的照护服务[22,27]。③动态调整人力资源[22]。由于ICU工作繁忙,护士数量少,1名护士需同时负责4例或5例病人[21],而谵妄病人的护理工作量较大,可达普通病人的10倍[19],更加导致护士工作压力增加、护理负担沉重,难以保证护理质量,因此建议提高护患比例[23],保证人力资源配置,减少护理工作量,以更好地监测病情、照护病人,提供优质护理服务。

5 小结

本文对现有ICU护士照护谵妄病人体验的相关质性研究进行了综述,发现国内外的ICU护士照护谵妄病人时感知到对谵妄的认知存在诸多方面的不足,在情感上也更多地表现为焦虑、恐惧、无助等负性情感体验。而要改变这种现状,除了在组织管理上加强对ICU护士的教育培训、调整人力资源配置外,还要重视为护士提供心理支持、创造良好的工作环境、促进人文关怀,进而为谵妄病人提供更优质的服务,提高病人护理满意度。