腰椎手术病人积极度的研究进展

姚倩倩,张俊娟,蒋恩社,韩瑞娟,杨 飒,李佳佳,贾田田,候琳琳

腰椎退行性疾病(degenerative lumbar diseases,DLDs)可以引起慢性下腰部疼痛、下肢放射性疼痛等症状,是导致病人功能障碍的主要原因[1]。据调查,全球每年有2.66亿人患腰椎退行性疾病且发病率与日俱增[2]。手术可显著减轻病人疼痛和功能障碍程度,但仍有40%的病人报告术后存在持续疼痛、功能障碍和生活质量低下的问题,约20%的病人需要再次手术[3]。分析原因发现多数病人自我护理水平较低,缺乏自我健康管理的意识、知识、技能和信心,导致疾病参与度不足,影响康复效果,在一定程度上增加了再次手术概率[4]。病人积极度(patient activation,PA)由美国学者Hibbard等[5]于2004年首次提出,是指病人认识到自身在自我健康管理中的重要角色,具备自我健康管理的意识、知识、技能和信心,能够反映病人疾病管理信念并预测病人健康行为和健康结局。相关研究显示,病人积极度与腰椎术后功能恢复具有相关性,积极度水平高的病人术后物理治疗依从性、疼痛、功能障碍程度及生理健康状况的改善均优于积极度水平较低者[6-8]。目前,国内外关于病人积极度的研究多集中于慢性病领域,国外关于慢性病病人积极度的研究较为广泛且成熟,国内关于慢性病病人积极度的研究主要集中于现状与影响因素的分析[9-11]。然而,国内外关于腰椎手术病人积极度的研究相对较少。基于此,本研究对腰椎手术病人积极度的现状、测量工具、影响因素及干预措施进行综述,以期为后续开展相关研究提供参考。

1 腰椎手术病人积极度的现状

国外关于腰椎手术病人积极度的研究相对较少且多聚焦于现状及影响因素分析,指出病人积极度与腰椎术后功能恢复具有相关性,积极度越高的病人,其术后治疗依从性越好,功能恢复与康复结局越好,所花费医疗费用较少,再入院率较低,满意度较高[6,12]。国内关于腰椎手术病人积极度的研究仍处于起步阶段[10]。国内外腰椎手术病人积极度水平整体偏低,缺乏自我健康管理的意识、知识、技能和信心,但国外腰椎手术病人积极度水平在一定程度上高于国内病人。Skolasky等[6]对65例腰椎手术病人进行调查,发现有34例病人积极度处于中等水平。邹爱元等[4]对183例腰椎退行性病变术后病人积极度进行调查发现,47.0%的病人积极度处于第一水平。分析原因发现,除了受医疗、文化等因素影响外,也与我国相关康复干预开展较少有关。因此,建议卫生决策者将病人积极度量表纳入医疗保健系统,于病人住院期间进行动态评估,识别具有潜在风险的病人,并深入挖掘其影响因素,结合所处疾病阶段与积极度水平制订更全面的干预措施,为病人提供更长时间的干预和后续随访。

2 腰椎手术病人积极度的测量工具

病人积极度量表(Patient Activation Measure,PAM)由Hibbard等[5]于2004年基于美国慢性病管理模型研制,包含22个条目4个维度,之后被简化为13个条目,即目前国际通用的PAM。该量表Cronbach′s α系数为0.81,用于评估病人自我管理的意识、知识、能力和信心。采用Likert 5级评分法,根据百分制总分将病人积极度分为4个水平。≤47.0分为第一水平,表示病人尚未意识到自己在健康管理中的重要性;47.1～55.1分为第二水平,表示病人缺乏自我健康管理的相关知识与技能;55.2～67.0分为第三水平,表示病人缺乏自我健康管理的信心;≥67.1分为第四水平,表示病人在面对生活压力时需要外界帮助以维持自我健康管理的能力和信心。目前已有多个国家对PAM进行翻译及信效度检验[13-14],并在糖尿病[15]、心力衰竭[16]、脊柱手术[17]等病人中进行应用,均显示信效度良好。我国台湾学者徐郁雯等[18]于2005年首次将该量表进行汉化,Cronbach′s α系数为0.882。洪洋[19]将其应用于腰椎融合术病人,Cronbach′s α系数为0.835。因此,该量表被认定为病人积极度测量的“金标准”,但因版权限制,使用成本较高。未来建议在我国不同疾病人群中开展质性研究,深入了解我国病人对于该量表条目的理解与适应程度,进一步将其本土化。

3 腰椎手术病人积极度的影响因素

3.1 社会人口学因素

3.1.1 性别 国内外学者针对性别对腰椎手术病人积极度的影响提出了不同见解。McNeely等[20]对1 018例接受脊柱手术的病人进行调查发现,女性病人积极度高于男性病人。然而,洪洋[19]对腰椎融合术前病人积极度的研究发现,男性病人积极度水平高于女性。尹岩岩等[21]研究显示,性别与病人积极度没有相关关系。研究结果的不同可能与研究中的社会背景、人口学特征不同有关。因此,建议未来开展多中心、大样本的研究,将已婚与未婚人群进行分层,进一步验证性别与病人积极度的相关性。

3.1.2 文化程度 文化程度较高的腰椎手术病人,积极度水平也较高[6,12]。相较于慢性病来说,腰椎手术所涉及的自我健康管理知识更为复杂,而文化程度较高的病人健康素养较高,更愿意主动参与到疾病管理的过程中。因此,针对不同文化水平的病人,医护人员应制定出适合病人的自我健康管理目标,结合病人所能理解的教育形式,如以漫画体裁为主的教育手册,循序渐进使病人掌握疾病相关知识,以免病人出现受挫心理,导致病人积极度降低。

3.1.3 经济水平 O′Malley等[22]发现,经济水平与腰椎手术病人积极度呈正相关。腰椎退行性疾病病人经多次保守治疗无效后选择手术治疗,医疗花费较多,经济水平低的病人,其经济成本有限,疾病负担较重,积极度较低。因此,医疗保健机构决策者应当重视社会结构性障碍现象的解决,将医疗资源适当用于收入较低的群体。临床医护人员应尽可能为病人提供适合个人病情和经济水平的治疗与护理方案,适当减轻病人经济负担。

3.1.4 家庭复原力 家庭是病人积极度的影响因素之一,家庭复原力即家庭本身所具有的或学习而来的特质,是家庭面对或应对逆境适应的过程[23]。曲倩倩等[24]对人工关节置换病人的调查发现,病人的家庭复原力水平越好其积极度水平也越高。腰椎术后康复是一个较为漫长的过程,家庭成员的支持与共同参与可以增强病人自我健康管理的信心。因此,临床工作者应关注腰椎手术病人家庭复原力与积极度状况,鼓励家庭成员与病人共同参与疾病管理和术后康复。但应注意教授家庭成员把握共同参与的“度”,切勿出现过度保护或敌视现象,以免导致病人积极度水平的下降。

3.2 疾病相关因素

3.2.1 病程 病程长的腰椎疾病病人经历长时间、多次、反复就医以及与医护工作者接触,对于疾病知识的获取和掌握往往已形成个人框架,多途径获得疾病相关知识和技能,病人积极度也随之提高[25]。但也有研究表明,部分病人在反复就医的过程中容易出现逆反心理,导致病人积极度水平下降[19]。因此,建议临床医护人员避免单凭病程长短对病人进行健康宣教,建议从认知、行为和情感三方面进行全面评估,为病人提供量身定制的健康指导。

3.2.2 合并症 研究显示,腰椎手术病人中无合并症者积极度高于有合并症的病人[26-27]。分析原因可能是有合并症的病人潜意识里认为个人病情较重、健康状况较差,加之多种疾病的治疗使得经济负担进一步加重,病人焦虑、抑郁等不良情绪随之加重,疾病恢复信心减弱,积极度水平下降。因此,医护人员应对存在合并症的病人普及疾病相关知识,向其教授如何处理多种疾病共存的情况,增加疾病知识储备,树立战胜疾病的信心。

3.3 心理因素

3.3.1 抑郁 长期疼痛、功能障碍、保守治疗无效、手术应激、心理负担加重等使腰椎退行性疾病病人负性情绪发生率高于正常人群。McNeely等[20]对接受脊柱手术的病人进行调查,发现抑郁症状较重的病人积极度水平较低。Sacks等[28]提出,更高的病人积极度预示着更低的抑郁程度。因此,临床医护人员可以从心理方面入手,提高病人积极度来达到改善手术效果的目的。术前对病人心理状态进行评估,通过动机性访谈鼓励病人说出内心疑虑与顾忌,针对性进行解答与指导。

3.3.2 期望 病人的期望已被证明会影响脊柱手术后的恢复,特别是在术后疼痛以及满意度方面[29]。国外研究表明,病人积极度与期望具有相关性[8]。目前国内尚无探讨腰椎手术病人积极度与期望相关性的研究,未来可以考虑开展此研究来进一步验证两者的相关性。因此,临床医护人员应关注病人期望水平,可以通过术前教育的方式来管理病人的期望,为病人提供切合实际的术后期望,进一步提高病人积极度水平。

3.3.3 医学应对方式 Block[30]指出,病人积极度与积极的应对方式呈正相关,影响脊柱手术的康复结局。洪洋[19]对腰椎融合术前病人进行调查发现,与面对型病人相比,回避型和屈服型应对方式的病人积极度水平较低。因此,建议临床医护人员鼓励和引导病人积极面对疾病,通过术前共情沟通给予病人心理疏导。同时,协助病人制订并完成力所能及的几件小事增强病人信心,改变病人屈服和回避型医学应对方式,提高病人积极度水平,促进病人得到更好的疾病恢复和康复结局。

4 腰椎手术病人积极度的干预策略

4.1 基于理论模式指导的干预 美国学者Hibbard等[31]提出病人积极度理论,指出病人积极度是动态的,个体在完全有能力管理好自己健康状况之前要经历4个积极度渐进水平。Shively等[16]基于病人积极度理论对心力衰竭病人进行干预,结果显示干预组病人积极度改善情况优于对照组。Hibbard等[32]基于病人积极度理论成立在线项目,根据4个积极度水平制定主题和目标,结果显示参加项目的病人积极度水平得到提高。基于病人积极度理论的干预方式以理论为支撑,更具有科学性;针对病人所处积极度阶段进行个体化干预,与传统健康教育方式相比,更具有实用性。然而,目前国外基于病人积极度理论开展的研究,人群局限于心力衰竭和炎症性肠病病人,且多关注病人行为和认知方面,对于情感方面关注度仍有待提升。国内尚缺乏基于病人积极度理论的干预措施。因此,未来可以考虑将基于病人积极度理论的干预应用于腰椎手术病人,从认知、行为、情感3个角度为切入点,为病人提供更加全面的、个体化的自我健康管理干预,以期提高腰椎手术病人积极度水平,促进其康复结局。

4.2 基于数字化的干预 数字化健康干预是指通过网络、短信及应用软件等为病人提供健康教育的方法[33]。Skolasky等[34]结合动机性访谈的原则开发了基于健康行为改变咨询的干预,以电话为媒介对病人进行干预,结果显示接受干预的病人在腰椎术后具有更好的康复参与度。国外针对移动电子设备对病人积极度的影响进行了质性研究,发现移动电子设备可以对病人搜集疾病相关信息的积极度产生积极影响,还可能通过更快地查找所需信息来对医疗保健专业人员的工作程序产生积极影响[35]。但是,在借助数字化进行干预时,未充分考虑到设备、操作技能以及病人对于信息技术接受度等因素,部分病人对于信息化技术了解不够充分,抱有防备心理,在一定程度上也形成了阻碍因素。因此,医护人员应充分向病人及其家属讲解基于数字化健康干预的优势,提高其新技术接受度;借助数字化技术探索新型居家照护模式,向病人提供更加便利可行的健康指导,促进其健康行为的坚持,提高病人积极度水平。

4.3 社会支持干预 社会支持是指人们在处理压力源时可以利用的一种应对资源,由家属、同伴及医护人员提供的社会支持可以对病人积极度产生积极影响[36]。Witt等[37]发现,定期参加由训练有素的同伴组成的支持小组的冠心病病人积极度水平更高。Moreno-Chico等[38]将118例慢性病病人随机分为干预组和对照组,干预组接受护士主导的面对面健康指导,对照组接受常规护理,结果显示干预组病人积极度评分显著高于对照组。Mishra等[39]通过对医疗保健专业人员进行质性访谈,发现医疗保健专业人员对如何提高病人积极度的理解仍有限。然而,现有研究仍存在局限性,如组织同伴领导的干预性措施时,应注重同伴知识传递的准确性,避免出现误导信息现象;在组织家属为病人提供支持时,应防止出现过度保护现象;同时,目前大多数干预措施侧重于改善病人与医护人员之间的关系,仅仅将关注点放于病人身上,而忽视了医护人员作为促进病人自我健康管理积极度的重要组成部分的作用。因此,在制定提高病人积极度的干预措施时,应注意对病人家属和同伴进行相关知识的讲授,保证信息传递的准确性。此外,也应考虑针对临床医务人员开展提高病人积极度的培训,充分发挥医务人员的指导作用,提高病人参与自我健康管理的积极度。

5 小结

病人积极度正在迅速成为以病人为中心的护理的关键原则。但是,目前针对腰椎手术病人积极度的研究相对较少,以下几点要引起我们的思考。第一,研究内容及方法局限。多为描述性研究,而病人积极度是动态发展的。因此,建议拓宽研究类型和研究内容,开展纵向研究和质性研究,观察病人积极度的变化轨迹,并深入了解病人自我健康管理的需求。第二,需要更全面的干预措施。目前已有的干预措施多关注病人的行为改变方面,对于其认知和情感角度关注度不够充分。因此,未来需要更加全面的干预措施,涵盖病人参与和自我健康管理积极度的所有方面,从认知、行为和情感3个角度为切入点对病人进行干预。第三,缺乏针对医护人员的培训。临床医护人员的指导对病人积极度具有一定影响。因此,可以调查我国临床医护人员对病人积极度的认知情况,并开展相关培训,以期为病人提供更好的指导,提高病人积极度水平,促进良好的康复结局。