双持硬膜外麻醉用于妊娠合并脑血管畸形患者剖宫产术一例

姚志平 殷开宇

（四川大学华西第二医院麻醉科/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041）

1 病例介绍

患者女，33 岁，身高158 cm，体重63 kg。因“停经36+4 w，要求入院待产”于门诊就诊，患者孕13+4 w 于四川大学华西第二医院建卡并定期产检。患者无妊娠相关并发症，甲状腺功能，肝肾功能未见异常，孕中晚期劳累后偶有头痛，休息后缓解。既往有头部先天性脑血管畸形病史，2 w 前于华西医院行头颅磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）提示：左侧额颞叶病变，多系AVM 伴部分临近组织胶质化改变。否认高血压，糖尿病等慢性基础疾病史。入院体格检查：体温36.6℃，脉搏74 次·分-1，呼吸频率：20 次·分-1，血压114/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脊柱四肢检查无特殊。患者入院前行术前检查：血液生化，大小便常规未见异常；心电图提示窦性心律；胸片结果：双肺少许慢性炎症；肺功能：轻度受损；心脏彩超：三尖瓣轻度返流，左室收缩功能正常。患者骨盆条件正常，胎儿估计重2900 g，可以严密监护下阴道试产，必要时剖宫产。但其妊娠合并先天性脑血管畸形，在待产、阴道试产或者围术期，可能发生颅内动静脉畸形破裂，脑出血，脑疝等。在查阅相关文献，并且科室内部讨论后，我们最终选择两点穿刺的双持硬膜外麻醉，拟行择期剖宫产术。次日患者转入手术室，入手术室生命体征基线为：122/67 mmHg，心率为92 次·分-1，左桡动脉局麻下穿刺置管并持续测动脉压，查血气结果显示基本正常。而后行两点法硬膜外麻醉：患者胸膝位左侧卧，用一次性使用硬膜外麻醉穿刺包，选择T12-L1 及L3-L4 椎间隙两点穿刺。T12-L1 椎间隙硬膜外穿刺成功后向头端置管4 cm，固定备用，给予1.5%利多卡因3 mL 为试探剂量。L3-L4 椎间隙硬膜外穿刺成功向足端置管4 cm，固定备用。患者仰卧位，间断经上端硬膜外导管追加%1.5 利多卡因，经下管追加2%利多卡因，调节麻醉平面于T6 左右。手术开始5 min 后取出胎儿，为了缓解患者焦虑不安、对内脏牵拉敏感以及紧张等不适，胎儿娩出后，我们单次静脉加用舒芬太尼5 μg，咪达唑仑2 mg。术中采取头高位，输液根据患者出血量、血压、脉搏等情况随时调整。本次麻醉由于麻醉平面控制稳定，镇痛确切，肌松效果好，患者无不良牵拉反应，无呼吸抑制，手术顺利，术中生命体征平稳。术毕使用双侧腹横肌平面阻滞以及静脉镇痛泵，术后随访3 d，患者恢复良好，无头晕头痛发作，无神经系统异常症状，顺利出院。

2 讨论

脑血管畸形在普通人群中的发生率为 0.4-0.8%，最可怕的并发症是脑出血，妊娠合并脑血管畸形比较少见，目前没有针对患有脑血管畸形的孕妇指南[2]。由于妊娠期脑血管畸形导致的颅内出血会危及母体和胎儿的生命，在围术期保持患者血液动力学和颅内压的稳定十分重要。本次病例报道中患者的脑动静脉畸形 由直接动静脉连接的血管丛形成，该血管丛逐渐扩张，使其易于破裂。它通常没有症状，并且在出现头痛、癫痫发作、神经功能缺损或出血等相关症状之前，往往得不到诊断，怀孕和分娩期间头痛的发生与多种不同的病因有关，这使得明确诊断极其困难。有文章介绍了一位出现头痛的足月产妇的案例，临床怀疑小脑动静脉畸形破裂的诊断，他们选择在产妇进行明确的神经外科干预之前进行剖宫产，然后再进行计划的血管内栓塞[3]。

全身麻醉的优势在于可以让母亲和胎儿保持充足的氧气，对脐带血气值及Apgar 评分影响较小，可保证剖宫产术中更好的血流动力学稳定性[4],从麻醉开始到取胎时间很短，适用于异常紧急剖宫产的麻醉。在没有意识的情况下进行手术，可以消除患者紧张情绪，减少机体不良应激反应，全麻效果确切，肌松效果好，有利于各种手术操作。但是产妇一般都存在气道水肿，腹腔压力大，容易出现返流误吸[5]，气道管理要求高，采用椎管内麻醉产妇能够保持清醒，不容易出现反流窒息，所以剖宫产手术首选椎管内麻醉，因为肌肉松弛效果可满足手术需要，对胎儿呼吸循环无抑制，又有利于术后镇痛。腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉均能满足剖宫产手术的要求,但腰硬联合麻醉起效快、肌松完善，可以缩短麻醉时间，提高麻醉效果，更适用急症剖宫产[6,7]。

椎管内麻醉中硬膜外麻醉是安全的首选，不会造成硬脊膜穿刺后的头痛症状[8],因为没有进入蛛网膜下腔，不会造成如脑脊液的流失等现象，从而避免颅内压变化造成畸形血管破裂，引发脑出血等并发症[9]。有病例报告描述了一名 31 岁分娩患者的腰硬联合麻醉管理，病人首先抱怨头痛，然后在急诊剖宫产期间因先前未确诊的AVM 破裂继发急性蛛网膜下腔出血[10]。也有作者报道了2 名妊娠合并脑血管畸形的患者在硬膜外麻醉下顺利进行阴道分娩，但提示术中要注意避免因分娩疼痛引起的血压和颅内压升高[11]。还有其他作者报道了两名妊娠合并脑海绵状血管畸形患者，一名硬膜外镇痛阴道分娩，另一名腰麻下剖宫产，对于合并高血压病史的患者，间断注射尼卡地平对控制麻醉期间的高血压非常有效[12]。仰卧位时人体最高点位于第3 颈椎和第3 腰椎,最低点位于第5 胸椎和骶部[13]。在我们的病例中，L3-L4 穿刺点向下置管可以越过第3 腰椎，通过硬膜外加药可以使麻醉药物均衡地扩散至椎管的腰骶部，达到更好的阻滞效果，传统的单持硬膜外麻醉由单一穿刺点向上置管，不能完全阻滞子宫体及子宫颈的神经支配范围，所以术中可能会有不同程度的疼痛反应，而双持麻醉则能完全阻滞。另外，腰麻起效快，肌松效果好，但是对循环系统的影响大；高位硬膜外麻醉，阻滞平面广，对循环影响较小[14]。双持硬膜外麻醉，一高一低搭配，可以使椎管内的阻滞更加完善，少量多次加药的方法有利于预防椎管内麻醉后最常见的低血压和心动过缓等并发症。

综上所述，对于妊娠合并脑血管畸形患者的剖宫产手术，我们可以考虑选择椎管内麻醉。两点穿刺双持硬膜外麻醉不仅镇痛效果确切，肌松效果好，病人血流动力学稳定，还可根据手术需要延长麻醉时间，再加上适当的镇静镇痛药，是非常理想的麻醉选择。