儿童侵袭性肺部真菌感染195 例临床分析

徐贝雪 刘泉波

重庆医科大学附属儿童医院感染科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿童感染免疫重庆市重点实验室（重庆 400014）

近年来，随着广谱抗菌药、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的大量应用和各类侵袭性操作的增多，新型治疗手段如实体器官或造血干细胞移植的开展，侵袭性真菌感染的发病率越来越高[1]，其中侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infection，IPFI）是临床最常见的类型，逐渐成为导致免疫抑制患者及其他危重患者死亡的主要原因之一[2]，因此早期发现和治疗至关重要。对组织标本行病理学检查是诊断IPFI 的重要方法及确诊的金标准[3]，但因取材风险等因素在临床应用较为局限。临床常用的病原学检查为真菌培养及真菌血清学试验，痰培养最常用，但其不能区分真菌污染、定植和感染，故需结合宿主及临床因素综合分析。目前国内外对于儿童不同年龄段IPFI 的比较研究较少，本研究回顾性分析195例IPFI患儿的临床资料并对不同年龄组进行对比分析，以期为早期识别及诊断儿童IPFI 提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析重庆医科大学附属儿童医院感染科2014年1月—2020年12月痰真菌培养阳性病例的临床资料。纳入标准：①年龄0～18岁；②痰真菌培养阳性；③住院时间＞3 d；④符合IPFI诊断标准[4-6]；⑤未达诊断标准患儿需经常规抗感染治疗无效方纳入。排除标准：①结合临床考虑污染或定植的标本；②病例资料缺失或不完善者。根据年龄将研究对象分为新生儿组（＜28 d）、婴幼儿组（28 d～3岁）、年长儿组（3～18岁）。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 包括患儿的一般信息、基础疾病及可能的侵袭性因素、菌种及药敏试验结果等。

1.2.2 痰标本采集方法及培养 所有患儿于住院期间清晨采集深部痰液或气管插管中的分泌物。对合格标本进行分离培养，怀疑为真菌感染的标本加种于沙氏培养基后转种于科玛嘉显色平板或用VITEK MS质谱仪鉴定。药物敏感性试验使用ATB FUNGUS 3试剂盒进行检测并判读结果。

1.2.3 相关定义 定植定义为真菌培养阳性，但临床症状、体征及影像学表现与感染不相符。污染定义为鹅口疮污染或其他真菌培养阳性，但临床特征与感染不相符，且不定植于人体的真菌如酿酒酵母菌、部分霉菌等。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。非正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共收集痰真菌培养阳性患儿3 288 例，因污染（672例）、定植（2 294例）、病历缺失或不完善（36例）及提前签字出院（91 例）排除3 093 例，最终纳入分析195例。

195 例患儿中，男123 例、女72 例；中位年龄为9.5（0.9～62.0）月，新生儿（＜28 d）52 例，婴幼儿（28 d～3岁）79例，年长儿（3～18岁）64例；中位住院时间为33.0（20.0～54.0）d。新生儿组中位住院时间41.5（20.3～64.5）d，婴幼儿组为28.0（18.0～43.0）d，年长儿组为35.5（20.0～61.5）d，三组比较差异有统计学意义（H=9.30，P=0.010）。

2.2 不同年龄组基础疾病比较

195例患儿中合并基础疾病171例（87.7%）。新生儿中早产儿39例，心血管系统疾病16例，喂养不耐受7例，先天发育异常5例，免疫缺陷病3例。婴幼儿中免疫缺陷病16例，心血管疾病12例，血液系统疾病9例，消化系统疾病6例，神经系统疾病6例，染色体病5例，结核病3例，先天畸形2例，重度营养不良2例，艾滋病2例，百草枯中毒1例。年长儿中血液系统疾病20例，神经系统疾病8例，免疫缺陷病7例，心血管疾病6例，消化系统疾病4例，肾脏疾病3例，系统性红斑狼疮（SLE）9例，结核病3 例，重度营养不良3例，幼年特发性关节炎（JIA）2例，慢性EB病毒感染、染色体病及溺水各1例。24例无基础疾病患儿多合并重症肺炎（23例）或低蛋白血症（11例）。

三组间心血管、血液、神经系统基础疾病的比例差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同年龄组基础疾病比较[n (%)]

2.3 不同年龄组侵袭性因素比较

三组间两联抗生素使用、血液净化或透析、留置胃管、使用糖皮质激素、化疗或其他免疫抑制剂治疗、胃肠外营养的比例差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同年龄组侵袭性因素比较[n (%)]

2.4 不同年龄组病原菌比较

195例患儿中白色假丝酵母菌135例（69.2%），热带假丝酵母菌14例，近平滑假丝酵母菌12例，光滑球拟酵母菌8例，葡萄牙假丝酵母菌4例，季也蒙假丝酵母菌、挪威假丝酵母菌、产朊假丝酵母菌各1例，烟曲霉3例，黄曲霉4例，黑曲霉3例，马尔尼菲青霉菌1例，分类不明真菌9例。

三组间白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌和曲霉菌的比例差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同年龄组间病原菌比较[n (%)]

2.5 药敏结果

195例患儿共分离出312株菌株，有264株行药敏试验，均为念珠菌，其中1株白色假丝酵母菌未做伊曲康唑敏感试验，1株季也蒙假丝酵母菌未做伏立康唑敏感试验。

白色假丝酵母菌对两性霉素B 及5-氟胞嘧啶的敏感性分别为100%和97.1%，对唑类耐药以伊曲康唑（6.7%）、伏立康唑（6.7%）为主。非白色念珠菌中除对两性霉素B 天然耐药的葡萄牙假丝酵母菌外，其余对5-氟胞嘧啶和两性霉素B 的敏感性较高，热带假丝酵母菌对伏立康唑的耐药率为9.1%。见表4。

表4 念珠菌药物敏感性试验[n (%)]

3 讨论

近年来，IPFI的发病率处于较高水平。各年龄段患儿均可发病，以婴幼儿最多，与既往报道相同[7]，年龄越小，免疫功能相对较差，易发生感染。国外报道男性是发生IPFI 的危险因素[8]，本研究也以男性为主，但也有研究显示IPFI 患儿以女性为主[9]，故IPFI 是否存在性别差异还需进一步研究。本研究中新生儿住院时间最长。新生儿尤其是早产儿的存活率较前升高，多合并呼吸衰竭及呼吸窘迫，使用抗生素及机械通气的时间长，加之喂养不耐受需长期静脉营养等，使得该群体住院时间延长[10]。

研究报道，年龄，早产，有创机械通气，胃肠外营养，侵袭性操作以及广谱抗生素、免疫抑制剂、化疗药物的使用都是促发侵袭性真菌感染的危险因素[11-12]。本研究中患儿使用的广谱抗生素以碳青霉烯类、头孢类、β-内酰胺酶抑制剂、糖肽类为主。接受万古霉素或具有抗厌氧菌活性的抗生素（头孢类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂等）使用超过3 天是念珠菌血症的独立危险因素[13]，考虑与肠道中厌氧菌对念珠菌的定植抗性减少有关，故长期使用万古霉素或具有抗厌氧菌活性的抗菌药需警惕真菌感染的发生。有创机械通气及胸腔穿刺破坏了机体的正常防御屏障，使机会性感染菌易侵入机体导致深部感染；而静脉置管增加真菌血流感染的机会，真菌通过血流至肺部引起IPFI。与其他研究不同的是，本研究中留置胃管比例较高（60.5%），考虑与有创机械通气均需要留置胃管且新生儿留置胃管比例高有关，留置胃管增加了患儿胃-咽-下呼吸道逆行感染的发生率[14]，使消化道定植真菌逆行致肺部真菌感染。不同年龄主要的侵袭性因素不同，胃肠外营养、留置胃管及使用两联以上抗生素是新生儿的主要侵袭性因素[15]。使用糖皮质激素、化疗或其他免疫抑制剂则在婴幼儿及年长儿侵袭性因素中占重要地位[7]，婴幼儿及年长儿中血液系统恶性肿瘤及免疫系统疾病较多，化疗及免疫抑制剂的使用导致机体粒细胞缺乏、免疫力下降，增加了真菌感染的风险。

国内外研究表明，IPFI 好发于免疫功能低下或伴有严重基础疾病的患儿[7,16]。本研究新生儿中早产儿较多，年长儿以血液系统疾病为主，与文献相同。早产儿免疫功能低下、骨髓储备低、皮肤和黏膜屏障不成熟；年长儿长期化疗导致中性粒细胞缺乏，进而免疫功能下降，真菌感染的风险提高。婴幼儿则以免疫缺陷病为主，长期免疫功能低下，对真菌的免疫能力减弱，易于感染。本研究患儿尤其是新生儿心血管系统疾病比例较高，以先天性心脏病为主，此类患儿多合并血流动力学改变，异常分流导致肺循环充血，动脉血氧分压下降及组织供氧不足，先天性心脏病患儿还可合并细胞免疫功能低下，提高了真菌感染的风险[17]。

文献报道IPFI 的病原菌以念珠菌及曲霉菌为主[18-19]，本研究中病原菌以念珠菌为主，曲霉菌相对较少，其中白色假丝酵母菌最多，新生儿白色假丝酵母菌比例较高。非白色念珠菌以热带假丝酵母菌及近平滑假丝酵母菌为主，年长儿热带假丝酵母菌比例较高。菌种分布可能与患儿年龄有关。由于抗真菌药的广泛使用，真菌的耐药率逐渐升高，且对于有严重基础疾病如血液系统疾病、免疫受损及肿瘤的患者，对抗真菌药的耐药性增加，氟康唑耐药性在非白色念珠菌中日益显著[20]。本研究中白色假丝酵母菌对唑类抗真菌药耐药率较高，以伊曲康唑和伏立康唑为主，而非白色念珠菌中除对两性霉素B 天然耐药的葡萄牙假丝酵母菌外，其余对5-氟胞嘧啶和两性霉素B的敏感性较高，对唑类有一定的耐药性，热带假丝酵母菌对伏立康唑的耐药率较高。因此选择合适的抗真菌药物对真菌感染的治疗至关重要。

综上所述，儿童IPFI以念珠菌为主，曲霉菌相对较少，可发生在各个年龄段。不同年龄患儿发生IPFI的侵袭性因素及基础疾病有差异，临床可根据不同年龄患儿侵袭性因素、基础疾病结合临床症状、实验室及影像学检查早期发现IPFI；利用菌种分布特点及药敏试验合理选用抗真菌药，早期治疗，有利于降低肺部真菌感染的病死率，改善预后。