传统按摩联合渐进式姿势控制运动治疗腰背痛效果分析

文 / 杜晓宁，王海英，刘光辉

◆ 根据2019年全球疾病、伤害和风险因素负担研究结果，腰背痛(Low Back Pain，LBP)仍然是全球最普遍的健康问题。LBP是指臀下皱襞和肋缘以下的疼痛、肌肉紧张或僵硬，可以分为非特异性和机械性腰痛。非特异性腰痛是指病理不明的背部疼痛，影响世界80%以上的人口。机械性腰痛是由周围软组织、椎间盘和脊柱的病理引起的。LBP是世界各地常见的一种多因素疾病。在全球范围内，2017年LBP的患病率估计约为7.5%，约有5.77亿人患有LBP，LBP在发达国家的患病率在10%到31%之间。在LBP患者中，慢性LBP(CLBP，Chronic Low Back Pain)发病率最高，CLBP是一种广泛存在的高复发性多因素疾病。LBP的终生患病率高达84%，CLBP约为23%。腰痛是运动员的常见症状，会阻碍他们的活动，该病的病因与运动类型密切相关，通常是重复运动的结果，对脊柱和邻近的肌肉和韧带结构施加高压和压力。虽然腰痛不会导致死亡，但它会导致重大的非医疗影响(例如缺勤或工作、学习能力下降)和直接的医疗影响(医疗费用增加)，慢性腰痛也可能导致生活质量差、残疾和睡眠障碍。到目前为止，LBP治疗效果还不令人满意，这导致人们开始寻找治疗LBP更有效的新疗法，有氧运动被认为是一种有效的CLBP干预手段。尽管近年来在该疾病的评估和治疗方面取得了一些进展，但获得LBP治疗的满意效果仍然是研究人员和医生面临的一个挑战。本研究希望将按摩和有氧运动结合起来，探索更好的治疗LBP的方法，并分析这种联合疗法是否对LBP患者的疼痛和残疾产生短期和长期的有利影响。

◆ 渐进式姿势；运动治疗；传统按摩

1 实验对象与方法

1.1 实验对象

以河北体院学院学生LBP志愿者为研究对象(平均年龄19±2岁)，随机将72名志愿者按照数表法随机分为3组，一组接受按摩手法治疗(The Manipulation Group，M组，N=24)一组接受有氧运动康复治疗(The Training Group，T组，N=24)、一组接受按摩+有氧运动康复治疗(The Combination Group，C组，N=24)。除了实验设计者外，研究中的检查人员和物理治疗师对参与者一无所知。两组的参与者对给予另一组的干预也一无所知。该试验获得伦理批准。

LBP筛选条件：参考“中国急性/慢性非特异性腰痛诊断和治疗专家共识”，标准为：持续3个月以上的腰部不适症状；疼痛部位在肋缘下方、臀纹上方和双侧腋下线之后；无神经根受累症状或椎管狭窄；无特定病变；有或没有腰部无力、腰部僵硬和腰部运动受限；并伴有或不伴有下肢疼痛[1]Shu J, Li D, Tao W, Chen S. Observation on the Curative Eff ect of Massage Manipulation Combined with Core Strength Training in Patients with Chronic Nonspecif ic Low Back Pain. Evid Based Complement Alternat Med. 2021. 2021: 7534577.。

1.2 实验方案

M组实施按摩疗法，T组实施有氧训练，联合组C实施按摩治疗结合有氧训练。1个疗程为：8周，5天/周，随访8周。

按摩手法：通过滚动和揉搓，大面积放松腰部、背部和臀部，滚动法和假掌掴法结束按摩，整个按摩过程的强度从轻到重，持续20～30min。

有氧训练方案：渐进式姿势控制运动(PPCE)，分为三个阶段。第一阶段为稳定平台核心力量练习，包括六个动作：骨盆后仰、仰卧起坐、臀大肌桥、鸟狗、熊爬行和对侧手臂提升。持续2周。第二阶段，利用瑞士球模拟不平衡平台锻炼躯干肌，持续运动3周。第三阶段，利用瑞士球和拉伸带或5kg沙袋的帮助下进行运动，在不稳定和支撑较少的表面进行阻力训练，持续运动3周。每个阶段由6个动作组成，每个动作持续约5min，进行30min。

1.3 指标测试

视觉模拟量表(VAS)评分：使用VAS评估3组治疗前后的腰痛程度，总分为0～10分，评分与腰痛程度成正比。VAS测量患者自我报告疼痛强度，参与者在一条10cm长的直线上放置一个标记，两端都有停止；左停止表示没有疼痛，而右停止表示可以想象到的最严重的疼痛。

ODI(Oswestry Disability Index)评分：ODI被认为是评估中国患者慢性背痛相关残疾的合适工具，ODI问卷用于评估3组治疗前后腰椎功能障碍的程度。包括疼痛(疼痛强度和对睡眠的影响)、个人功能(坐、站、走和举)和个人综合功能(日常生活、性生活、社交活动和郊游活动)，共有10个因素。每个因素0 ～5分，得分与腰椎功能障碍程度成正比。

1.4 数据统计

所有参数均采用SPSS20进行统计分析，所有数据以均数±标准差表示。当变量拟合正态曲线时，组间采用独立样本t检验；当变量不符合正态曲线时，组间分析采用Mann-Whitney U检验和Kruskal-Wallis检验，P<0.05表示有统计学意义。

2 研究结果

2.1 M组、T组和C组三组治疗效果比较

经过治疗后，联合C组总有效率(95.74%)明显优于按摩M组(80.85%)和有氧T组(78.72%)(P<0.05)。按摩M组与有氧T组之间无显著差异(P>0.05)(表1)。

表1 3组治疗效果比较(%)

2.2 M组、T组和C组三组治疗前后VAS评分的比较

治疗前，按摩M组、有氧T组和联合C组的VAS评分分别为5.94±1.11、6.11±1.14和6.14±1.15。治疗后，按摩M组、有氧T组和联合C组的VAS评分分别为4.47±1.14、4.76±1.08和3.94±1.03。治疗后，三组VAS评分显著下降，联合C组与按摩M组、有氧T组相比有显著改善(P<0.05)，按摩M组、有氧T组之间没有显著差异(P>0.05)(表2)。

表2 三组治疗前后VAS评分比较(平均数±标准差，评分)

2.3 M组、T组和C组三组治疗前后ODI评分的比较

治疗前，按摩M组、有氧T组和联合C组ODI评分分别为(32.50±7.24)%、(32.65±7.15)%和(33.16±7.32)%。治疗后，按摩M组、有氧T组和联合C组ODI评分分别为(18.99±5.84)%、(18.44±5.54)%和(15.52±4.72)%。治疗后，三组ODI评分显著下降，联合C组ODI得分与按摩M组、有氧T组相比显著改善(P<0.05)，按摩M组、有氧T组之间没有显著差异(P>0.05)(表3)。

表3 三组治疗前后ODI评分比较(平均数±标准差)%

2.4 M组、T组和C组长期治疗效果比较

治疗结束时，按摩M组、有氧T组和联合C组的VAS评分分别为4.47±1.14、4.76±1.08和3.94±1.03；治疗后4周，按摩M组、有氧T组和联合C组的VAS评分分别为5.12±0.86、5.25±0.94和4.05±0.72；治疗后8周，按摩M组、有氧T组和联合C组为5.19±0.93，5.32±0.94和3.96±0.94。在治疗后4周和8周，联合C组的VAS评分低于同一时间点的按摩M组、有氧T组(P<0.05)。

3 分析与讨论

医学证据表明，与未给予任何治疗、常规护理或安慰剂的疼痛组相比，运动对CLBP患者可能是一种有效的治疗方法。根据最新的美国退伍军人事务部和美国国防部(VA/DoD)的LBP临床实践指南，监督运动已成为被研究人员所青睐和推荐的保守治疗方案。1992年，潘加比提出了中性区和不稳定，肌肉无力可能会导致脊柱不稳定或下背部问题。LBP患者大多伴有腰腹部核心肌肉不同程度的募集受限或形态变化，其主要表现为核心肌肉力量差、腰部稳定性降低和脊柱整体稳定性变化，这也是该病的主要发病机制[2]Xu C, Fu Z, Wang X. Eff ect of Transversus abdominis muscle training on pressure-pain threshold in patients with chronic low Back pain. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2021.13(1): 35.。CLBP患者在各种情况下的姿势控制受损，如站在不稳定的支撑面或视觉剥夺。姿势控制是实现肢体空间定位的一系列神经肌肉控制活动，姿势控制系统是一个复杂的过程，涉及本体感觉、视觉和前庭感觉。Searle等人认为，在治疗CLBP时，力量或阻力、协调或稳定运动计划比其他干预措施具有有益的效果。肌肉力量训练增强了核心肌肉的运动和感觉刺激，实现了提高躯干姿势控制能力和稳定核心肌肉的功能，进而有助于恢复LBP患者的脊柱平衡和减轻疼痛[3]Zou L, Zhang Y, Liu Y, et al. The Eff ects of Tai Chi Chuan Versus Core Stability Training on Lower-Limb Neuromuscular Function in Aging Individuals with Non-Specif ic Chronic Lower Back Pain. Medicina (Kaunas). 2019. 55(3).。本研究中，通过八周的渐进式姿势控制运动(PPCE)，有效提高了LBP患者的腰部功能，减轻了疼痛。有研究认为其作用机制也可能与促进炎性物质的消散以及患者体内局部淋巴和血液的循环有关。正电子发射断层扫描(PET)研究证实，有氧运动会在大脑中释放EO[3]，内源性阿片(EO)活性的增加可能会导致急性有氧运动后的痛觉减退。EO机制是否有助于有氧运动训练计划后的长期镇痛作用尚不清楚。

按摩是全球最广泛采用的治疗各种疾病的手段之一，尤其是用于治疗各种肌肉骨骼问题，包括非特异性LBP。现代推拿手法是以中医脏腑经络理论为基础，结合西医病理诊断、解剖学和循证医学知识，对患者进行诊断和治疗的一种治疗方法。通过不同的按摩刺激并作用于人体的特定穴位和部位操作如推、握、压、搓、等，可以整体或双向调节患者的生理和病理状态，最终有助于疏通经络，促进气血循环，产生的物理刺激可以在动作区的局部组织中引起一系列生理和生化反应，并可以作用于局部神经。通过对神经反射和体液循环的调节，患者的生理反应增强，并引起继发性全身反应、减少炎症。本研究的按摩手法中，通过滚动和揉捏大面积放松背部和腰部肌肉，有助于放松肌肉和激活血液循环，缓解肌肉痉挛和疲劳，增强肌肉活动，促进血液供应。脊柱两侧的压迫法、背部的交叉分压法、冲击压法有助于放松肌肉和肌腱，调节肌腱，温中散寒，调和气血等。滚动法和假掌掴法力量从轻逐渐增加到重，有助于建立患者的耐受性和适应性。通过调节神经系统的兴奋和抑制平衡，患者因疼痛而痉挛和紧张的肌肉可以得到缓解，局部血液循环可以畅通，神经可以得到镇静和抑制，从而有助于减轻疼痛症状，改善腰部功能。按摩可以促进特定器官排出非常粘稠的物质 (Ghalee & Laisdar Madda)，而运动是做不到这一点的[4]Ansari A, Nayab M, Saleem S, Ansari AN. Eff ect of soft and prolonged Graeco-Arabic massage in low back pain - A randomized controlled clinical trial. J Bodyw Mov Ther.2022. 29: 232-238.。一项针对亚急性或慢性“背部相关腿痛”的脊椎按摩手法的随机试验表明，手法在减轻疼痛方面比家庭锻炼更有效[5]Bronfort G, Evans R, Anderson AV, Svendsen KH, Bracha Y, Grimm RH. Spinal manipulation, medication, or home exercise with advice for acute and subacute neck pain: a randomized trial. Ann Intern Med. 2012. 156(1 Pt 1): 1-10.。按摩对亚急性和慢性腰痛患者的疼痛缓解和功能改善效果显著优于非活动对照组，并在短期随访中得到维持。与低频按摩相比，高频按摩在干预结束时对非特异性LBP女性患者的疼痛缓解效果优于低频按摩，但效果并未持续到8周的随访时间点[6]Chen PC, Wei L, Huang CY, Chang FH, Lin YN. The Eff ect of Massage Force on Relieving Nonspecif ic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Int J Environ Res Public Health. 2022. 19(20).；在干预结束时，年龄较小、BMI或体脂百分比较低、LBP相关残疾较轻的参与者更有可能从高频按摩中获益，从而缓解疼痛。使用一些不同的高温精油按摩有助于治疗腰痛，起到了镇痛和抗炎作用。

按摩和有氧训练都是治疗LBP的有效方法，两者都可以有效减轻患者的疼痛症状，改善腰椎运动功能和腰部肌肉的耐力，但单独使用时两者的短期和长期效果有限，两者联合应用的协同效应将帮助患者获得更好的治疗结果。本研究中，按摩联合渐进式姿势控制有氧运动治疗LBP的有效率为95.74%，高于单纯按摩组和单纯有氧运动组，同时表现出VAS和ODI评分显著降低。在治疗后4周和8周后，按摩组和有氧训练组的VAS评分与治疗结束时相比有所增加，联合治疗组没有显著变化；联合治疗组的VAS得分在同一时间点低于按摩组和有氧训练组。也有研究表明，按摩联合3D运动显著降低了脂肪量和腰臀比，并改善了竖脊肌的静态肌肉收缩。

当前的很多研究旨在评估除了常规物理治疗之外，主动运动与被动按摩疗法联合疗法与单独使用常规疗法效果的比较。按摩手法对于急性、亚急性和慢性LBP缓解疼痛具有短期效果；单纯有氧运动包含核心力量训练、SMFS、渐进式姿势控制训练等形式能有效调整腰背部肌肉，提供核心力量和姿势控制能力，有效缓解疼痛并提高生活功能；联合疗法对疼痛程度、功能性残疾、运动范围和步态表现有短期和长期明显的影响。