面部皮肤松弛的光电声治疗进展

陈丽华，刘之力，彭琳琳

（大连市皮肤病医院，辽宁 大连，116000）

随着年龄的增长，肌肤呈现出日渐老化的迹象，皱纹、缺乏水分、表面脂肪减少、弹性下降等等。皮肤松弛是衰老的主要表现之一，面部皮肤松弛的表现多样，包括面部皱纹、上下眼睑松弛、泪沟和鼻唇沟加深、口角下垂、颌下脂肪堆积、下颌缘不清晰、颈阔肌条索等[1]。毛孔由于失去胶原纤维的支持而变得松弛，表现为毛孔粗大的外观［2］。

皮肤的松弛起始于皮肤和皮肤组织下多个面部组织层结构的变化，主要包括皮肤、脂肪、肌肉和纤维结缔组织及骨骼。面部皮肤松弛的直接原因与这些组织中真皮胶原蛋白和弹性蛋白流失、相关支持韧带稳固性减弱、浅表肌肉腱膜系统（SMAS）支撑力减弱、脂肪垫下移、骨骼萎缩容积减少等有关。而由长期紫外线暴露［3］为主所致的皮肤外源性衰老则表现为皮肤粗糙、松弛、深而粗的皱纹。皮肤松弛对个人的外表形象是有着很大的影响，随着人们对面部皮肤松弛的关注度越来越高，对面部年轻化的需求也随之增加。如何更安全、更有效地治疗或减轻皮肤松弛现成为皮肤科医师越来越关注的研究方向。

手术治疗是改善皮肤松弛最有效的方法，具有起效快的特点，但创伤较大，恢复期长以及愈后瘢痕的可能性较大。随着科学技术的进步，改善皮肤松弛的方法也从以前的单纯手术逐渐倾向于更加安全、停工期短的治疗方法，因此以能量为基础的设备如激光、射频、聚焦超声等应运而生，在临床治疗中发挥了重要作用。本文将对面部皮肤松弛的光电声治疗进展进行综述。

1 激光

激光运用于皮肤松弛治疗的基本机制主要为选择性光热作用，即以水为靶色基，通过产生热损伤区，启动机体自身创伤修复机制[5]。在修复愈合的过程中同时产生的热量可以刺激真皮胶原蛋白的新生，进而产生新生的胶原蛋白、胶原纤维。激光还可以增加脂肪细胞的凋亡，有选择性地减少下垂或不适宜的脂肪。

1.1 剥脱性点阵激光

剥脱性点阵激光修复老化皮肤主要通过剥脱表皮和部分真皮，致邻近上皮和附属器结构迁移生长，激活成纤维细胞，形成新的胶原蛋白和弹性蛋白纤维，重塑皮肤，转化成稳固的紧致皮肤[6]。传统的二氧化碳激光因为非点阵模式发射，容易造成色素沉着，尤其是对亚洲人的皮肤这是非常不适合的，有了这样的技术需求后，在2004年RoseAnderson教授提出了点阵光热作用原理，也就是局灶性光热作用原理。是用激光在皮肤上均匀地打上微细的小孔，也就是微光束，穿透到皮肤的深层，以达到它有效的治疗，形成显微治疗区，其周围被保留的正常组织的角质细胞可以迅速更新替代，使皮肤很快愈合[7]，因而点阵的意义就是既达到有效的治疗，又能降低治疗的风险，减少副作用的发生。近年来，点阵式光热作用相关技术得到了快速 发展，这种技术保证疗效的同时又或降低治疗风险，因而被更加广泛地应用［8-10］。

罗倩[11]等采用超脉冲CO2点阵激光治疗30例老化患者，用美国科医人超脉冲CO2点阵激光系统（AcuPulse 40AES-F 微雕点阵王），治疗参数：波长为 10600nm，选用deep治疗模式，眼周等皮肤薄弱部位治疗能量选择为20～22.5mJ，面部其余部位治疗能量选择为 25～27.5 mJ，扫描密度一般选择5%～10%。治疗3次，每次治疗间隔3个月。结果：30 例患者经1个疗程治疗后，16例（53.3%）患者光老化皮肤得到明显改善；10例（33.3%）患者得到改善；4例（13.3%）患者改善不明显。对所有患者随访3个月，有效率达 86.6%。李远宏[12]等采用超脉冲CO2点阵激光(Ulna-Pulse EncoreTM Fractional C02Laser System，Active FX，美国科医人公司)治疗30例光老化患者，能量90～150mJ，密度3～5。结果：经过单次超脉冲CO2点阵激光治疗后，患者面部皱纹减少，由于眼周皮肤收紧，眼袋消失，眉毛上提，眼裂变大，弹性增加，毛孔变小，且皮肤质地较以前更光滑、细致。超脉冲CO2点阵激光能有效改善面部皮肤光老化，其损伤小，恢复快，无不可逆性并发症，可以延缓并改善甚至是治愈皮肤光老化的多种状态（皱纹、松弛、色素沉着、皮肤粗糙、轮廓改变、皮肤萎缩、毛细血管扩张、弹性丧失等）且无传统治疗的不良反应，安全性较高。

蔡金辉[13]等以点阵铒激光垂直扫描照射150例面部皮肤老化患者皮损区。激光能量600-1000mJ，光斑直径3.5或 7mm。照射至被照射区皮肤出现点状出血为止，共照射2次。以治疗后皮肤的肤色、毛细血管扩张、毛孔粗大、色素沉着和皮肤变化的改善程度判断疗效。结果：治疗后肤色、毛细血管扩张、毛孔粗大、色素沉着及皮肤质地5项指标的症状积分均有较显著下降，治疗前症状积分均在中度，治疗后均达轻度。因此点阵铒激光治疗面部皮肤老化安全性较高，疗效较好，副作用小，不影响患者的学习及工作。

1.2 非剥脱性点阵激光

其皮肤年轻化的原理是通过选择性光热作用和生物刺激作用，真皮胶原纤维受热收缩变性，并诱发 真皮内的创伤修复反应，产生的胶原纤维有序沉积 并收缩，从而提高皮肤弹性、减少皱纹［14］。程茜[15]等者采用 1565nm 非剥脱点阵激光治疗40例面部光老化患者，参数为能量30mJ，密度300spots/cm2，光斑图形为正方形，边长12mm。结果：经过治疗，非常满意12例、一般满意7例、不满意1例，满意率为95.0%（19/20）。因此采取 1565nm 非剥脱型点阵激光治疗皮肤老化患者，患者症状均得到明显改善，疗效较好，且术后不适感较低，值得临床推广应用。李瑞琦[16]等采用Fraxel 1550nm非剥脱点阵激光对70例面部皮肤光老化患者进行治疗。患者每次治疗间隔为6周,共进行3次治疗。结果采用VISIA皮肤图像分析仪分析皮肤皱纹、纹理、毛孔,与治疗前比较,经过3次治疗后均有所改善,差异具有统计学意义(P＜0.01)。患者满意度达98%。治疗中及治疗术后无皮肤瘢痕及色素脱失等不良事件发生。Fraxel 1550nm非剥脱点阵激光对面部皮肤年轻化治疗疗效满意,是一种安全有效的面部皮肤年轻化治疗方式.

1.3 1064nm 翠绿宝石长脉冲激光

目前用于提升治疗的翠绿宝石长脉冲激光，之前最常用的是它的755nm波长来治疗脱毛。通过对参数的重新组合，目前利用其1064nm波长来进行面部松弛的提升治疗。1064nm波长的光不仅可以被黑色素和血红蛋白高峰吸收，而且可以选择性的被靶目标脂肪细胞有效吸收，因其波长较长，穿透肌肤层次也较深，因此它能穿透表皮真皮层，在这两层的耗损较小，达到脂肪层次，提高脂肪的吸收率，适用于所有肤型。洪梁健[17]采用长脉冲1064nm Nd:YAG激光与2940nm Er:YAG激光联合治疗面部皮肤老化，结果:医生评估:皱纹、皮肤松弛、毛孔、皮肤纹理光泽度的有效率分别为87.76%、85.71%、65.31%、81.63%;就医者自评:皱纹、皮肤松弛、毛孔、皮肤纹理光泽度的有效率分别为81.63%、87.76%、79.59%、75.51%。治疗3次后,面部皱纹、皮肤松弛、毛孔的改善有效率与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05);鼻唇沟长度经治疗后明显缩短,差异具有统计学意义(P＜0.05)。长脉冲1064nm Nd:YAG激光与2940nm Er:YAG激光联合治疗面部皮肤老化,临床疗效明显、安全且无痛,可有效改善面部老化症状。笔者采用翠绿宝石长脉冲激光治疗30例皮肤松弛患者，选择波长：1064nm,手具：12/7mm，脉宽300/50ms，能量50J。治疗间隔3个月一次，经过3次治疗18例（58.7%）患者光老化皮肤得到明显改善；9例（31.2%）患者得到改善；3例（10.1%）患者改善不明显，考虑年龄较大，皮肤松弛及皱纹较严重所致。

2.强脉冲光

强脉冲光的近红外波段700-1200nm靶目标是水，该波段对水有良好的刺激并且穿透深度可达0.5mm以上足以达到真皮层。当光子携带足够的能量通过表皮作用于真皮层时，含有水分的胶原蛋白吸收热能，当真皮受热温度达50-55度时又到了胶原蛋白的热损伤，产生光热作用，胶原纤维收缩，可见皮肤外观短期的致密；进而胶原纤维发生变性、破坏和再生，新的胶原纤维形成，致皮肤外观长期的致密[18]。参数的选择从来不是单项固定的，是要在治疗中根据患者皱纹松弛皮损的程度和分布、肤色、自身的耐受程度等等进行调整组合的。治疗皮肤松弛皱纹，我们一般选择640nm的手具，因其波长穿透相对其他的手具较深一些，治疗深层次的病变如毛孔粗大、胶原纤维等，能达到更好的治疗效果。这个波长对于各种类型的肤色或者季节来说也是比较友好的，能够避免深色皮肤表皮色素吸收了过多的短波长能量从而导致表皮灼伤色素沉着。对于敏感性肌肤，还可以选择590手具，因为590是黄光，对皮肤有光调作用，可以直接作用在细胞膜，线粒体膜，细胞核膜上，引起一系列光生物刺激应答反应，同时590nm的光对毛细血管有治疗作用，抑制血管，神经的高反应性，增强皮肤的抵抗能力和耐受力，尤其适合敏感性肌肤[18]。临床中我们发现敏感性肌肤经过长期治疗，肌肤的敏感性逐渐降低，过敏的频率也逐渐减少。通过皮肤CT的跟踪检测，皮肤屏障受损的情况也有所恢复。

丁祖烈[19]等采用强脉冲光治疗面部皮肤老化患者47例，结果：毛细血管扩张、细微皱纹及色素沉着总有效率分别为100.00%、97.87%及97.87%,而且治疗后不同时间发现胶原表达、基质金属蛋白酶表达均有明显变化。由此证明强脉冲光治疗可有效调整皮肤光老化患者的胶原及基质金属蛋白酶表达情况,对于皮肤光老化的治疗作用较好。Shin等［20、21］使用日本Scandinavia公司生产的强脉冲光，530～950nm 滤光片，治疗26例女性，治疗3次，每次间隔4 周，3个月后评估，58%受试者认为面部皱纹改善，改善满意度为5.32 (满分10分)，皮肤弹性也有改善。不良反应仅为暂时的红斑及水肿。

3 射频

近年来，射频(radiofrequency，RF) 技术具有非剥脱性、创伤小、可接受程度高的优点［22］，对于皮肤松弛的治疗应用愈发广泛。射频是一种高频交流变化电磁波，依赖皮肤组织的阻抗产生热量，引起胶原收缩，刺激胶原纤维新生重塑，还可增加脂肪细胞凋亡，具有紧致、提升、溶脂的作用[7、23]，同时达到减少皱纹的目的［24-26］。临床上主要有单极射频、双极射频、多级射频、点阵射频微针等。

苏戈[27]等采用以色列EedyMed相控3DEEP多源射频治疗仪治疗20例面部肌肤自然老化患者，选择Intensif方式，Cheeks模式，调整深度2.5mm，能量输出14W，脉宽：110ms。结果：20例患者完成2次治疗。1次治疗后，显效9例，有效8例，无效3例；2次治疗后，显效15例，有效5例，无效0例。患者面部轮廓得到提升，皮肤紧致度改善，面部肤质细腻度改善明显，毛孔收缩，皮纹以及皱纹纹路减少明显，面部皮肤光泽度以及亮度提高。笔者认为黄金微针是一种安全、有效的面部年轻化治疗方法。秦思[28]等采取黄金微针射频治疗面部光老化，结果:治疗后6个月,受试者皱纹、肤色、皮肤紧致度方面均有不同程度的改善,皮肤弹性、黑色素、皮肤含水量等与治疗前相比,差异均有统计学意义(P值均＜0.001)。术后3个月,满意率为96.15%;术后6个月,满意率为100%。黄金微针射频可以有效改善面部皮肤光老化,并且过程损伤小,不良反应发生率低。为探讨射频治疗在面部年轻化的应用效果，陈杰[29]等采用射频治疗面部老化，观察面部、眉部以及鼻唇沟提升程度，结果：治疗总有效率96.00%，总满意率95.20%。将射频治疗应用于面部年轻化治疗中去皱效果明显,安全性高,值得应用.

4 超声

高能聚焦超声将高强度超声波能量聚焦于一点，以产生高 能量[30]，直达SMAS筋膜层作用深度最深，与其他方式（如激光，射频和强脉冲光）相比，可以到达更深的组织层，通过不同途径产生热量作用于组织，使胶原收缩，另外热损伤引起胶原的合成，从而起到皮肤紧致提拉的作用[31]。

于叶[32]等在探讨聚焦超声技术在下面部年轻化中的应用价值中，采用聚焦超声技术面部年轻化治疗患者42例。分析并比较其临床疗效,皮肤评分、疼痛评分及不良反应发生状况。结果：在42例患者中,治疗总有效率为95.2%；治疗后,皮肤弹性、水分评分均较治疗前高。所有患者中,1例患者出现红肿,经对应处理后,症状改善,且皮肤状态恢复正常,不良反应总发生率为2.4%（1/42）。在面部年轻化的治疗中,聚焦超声技术的应用,凭借刀炮结合、大焦域结合超脉冲等技术的有效应用,可使得患者面部松弛、皱纹等均得到明显改善,面部年轻化效果较好,术后反应小,且安全性较高,值得应用及推广。汪培英[33]等回顾性分析微聚焦超声技术在皮肤年轻化治疗中的临床效果和安全性。结果:45例患者皮肤年轻化治疗有效率为95.56%,随访6个月,43例患者自诉面部皮肤明显紧致、光滑、提亮,下颊收紧,眼睑袋减轻,皱纹与颈纹减少,鼻唇沟变浅,毛孔收缩。超声在皮肤年轻化治疗中具有明显的临床效果,能显著改善皮肤老化、皱纹、松弛等症状,且不良反应较少,安全性较高。

目前光电声在面部年轻化的治疗中已经发挥了不可替代的作用，既兼顾了疗效，又具有很高的安全性，且停工期短。激光可以延缓并缓解甚至是治愈皮肤老化的多种形态（皱纹、松弛、色沉、毛孔粗大、皮肤粗糙等），我们可以根据治疗需求选择光电设备。在临床工作中判断好求美者面部老化的类型，结合自身的特点，在操作中选择好机器参数的搭配，注意到细节问题的解决，就能最大程度发挥仪器的治疗优势，达到满意的临床效果。如果合并其他淡斑美白、改善肤质等需求，可根据患者自身情况进行个体化选择治疗方案，并可通过多样化联合治疗更立体的解决多种皮肤老化问题，相互补充、联合治疗，达到更明显的改善效果。