老年急性心力衰竭患者血清Clusterin、KLK1水平及对病情和预后的评估价值

黄柳,崔坤,田小超,邱翔,郭炳彦,李拥军

急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)是由心脏泵血功能减弱,心肌收缩力降低而引起的临床症状和体征[1-2]。AHF是心血管疾病的终末阶段,常发病于老年患者,再入院率高、致残率高、病死率高,对患者的生活质量产生严重影响[3]。老年AHF早期及时诊断可以有效改善患者症状及预后,因此早期发现预后相关指标并进行相应治疗至关重要。簇集蛋白(Clusterin)作为一种急性期反应蛋白,具有保护细胞、调节补体系统和脂质转运、延缓细胞凋亡等多种生物学功能,在正常生理状态下Clusterin表达水平很低,但在应激病理状况下Clusterin表达水平显著升高[4]。组织激肽释放酶1(kallikrein 1,KLK1)作为激肽释放酶—激肽系统中的一种重要酶,可介导氧化应激和血管收缩,维持心血管内环境稳定[5]。基于此,现分析血清Clusterin、KLK1评估老年AHF患者病情变化的关系及预后价值,旨在为AHF的临床诊治和病情评估提供参考,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年7月—2021年10月河北医科大学第二医院心血管内四科收治老年AHF患者80例(AHF组)为研究对象,男42例,女38例,年龄65～89(75.36±9.13)岁。根据《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[6]对AHF患者进行分组,Ⅰ级和Ⅱ级为轻度亚组(n=37),Ⅲ级和Ⅳ级为重度亚组(n=43);以AHF患者在1年内因心力衰竭再次住院或死亡为终点事件,并将AHF患者分为终点事件亚组36例和非终点事件亚组44例。另选取同期在医院行健康体检者80例为健康对照组,男41例,女39例,年龄61～83(73.74±9.68)岁。本研究通过医院伦理委员会批准(2019-000517),受试者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准:①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》[7]的相关诊断标准;②年龄≥65岁;③临床资料完整。(2)排除标准:①肝功能不全者;②合并自身免疫疾病;③合并恶性肿瘤者;④肺源性心脏病和肺动脉高压;⑤合并严重精神疾病者。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 临床资料收集:性别、年龄、体质量指数(BMI)、血肌酐(SCr)、肌钙蛋白I(TnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、左心室射血分数(LVEF)、N末端钠尿肽前体(NT-proBNP)、心室舒张末期内径(LVEDD)及脑钠肽(BNP)。使用全自动荧光免疫定量分析仪(Getein 1600,基蛋白生物科技有限公司)测定SCr、TnI、CK-MB、NT-proBNP、BNP水平;使用超声心动图(西门子ACUSON 700)测定LVEF、LVEDD。

1.3.2 血清Clusterin、KLK1水平检测:抽取所有研究对象清晨空腹肘静脉血5 ml,血液凝固后4℃离心留取上清,并于-70℃冷冻保存待检测。使用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清Clusterin、KLK1水平,试剂盒购于北京百奥莱博科技有限公司。

1.3.3 随访:主要通过电话或门诊复查的方式对所有AHF患者进行为期1年的随访,患者出现复发或死亡时则随访结束,随访截止时间2022年10月。

2 结 果

2.1 2组临床资料比较 2组性别、年龄、BMI比较差异无统计学意义(P>0.05);AHF组SCr、TnI、CK-MB、NT-proBNP、LVEDD、BNP 水平显著高于健康对照组(P<0.01),LVEF水平显著低于健康对照组(P<0.01),见表1。

表1 健康对照组与AHF组临床资料比较

2.2 各组血清Clusterin、KLK1水平比较 与健康对照组/轻度亚组比较,AHF组/重度亚组血清Clusterin水平显著升高,血清KLK1水平显著降低(P<0.01),见表2。

表2 2组/2亚组血清Clusterin、KLK1水平比较

2.3 AHF患者血清Clusterin、KLK1水平与病情程度的关系 AHF患者中,重度患者43例,轻度患者37例,进行Spearman相关性分析时,将重度病情赋值为2,轻度病情赋值为1。结果显示,AHF患者血清Clusterin水平与病情程度呈显著正相关(r=0.613,P<0.01),血清KLK1水平与病情程度呈显著负相关(r=-0.680,P<0.01)。

2.4 不同终点事件亚组患者临床资料比较 终点事件亚组和非终点事件亚组患者性别、年龄、BMI、SCr及LVEDD比较差异无统计学意义(P>0.05);且终点事件亚组TnI、CK-MB、NT-proBNP、BNP、Clusterin水平显著高于非终点事件亚组(P<0.01),LVEF、KLK1水平显著低于非终点事件亚组(P<0.01),见表3。

表3 不同终点事件亚组患者临床资料比较

2.5 影响AHF患者不良终点事件发生的危险因素分析 以AHF患者是否发展为终点事件为因变量(发生=1,未发生=0),以TnI、CK-MB、LVEF、NT-proBNP、BNP、Clusterin、KLK1为自变量,进行多因素Logistic回归分析。结果显示,BNP高、Clusterin高、KLK1低是影响AHF患者发展为不良终点事件的危险因素(P<0.01),见表4。

表4 影响AHF发展为不良终点事件的Logistic多因素分析

2.6 血清Clusterin、KLK1预测AHF患者预后价值分析 绘制血清Clusterin、KLK1预测AHF患者预后价值的ROC曲线并计算AUC,结果显示,血清Clusterin、KLK1及二者联合预测AHF患者预后的AUC分别为0.879、0.834、0.964,二者联合优于各自单独预测效能(Z/P=2.001/0.045,2.712/0.007),见表5、图1。

图1 血清Clusterin、KLK1预测老年AHF患者预后的ROC曲线

表5 血清Clusterin、KLK1预测AHF患者预后价值比较

3 讨 论

AHF是大多数心血管疾病的严重或终末期,是老年患者多见的心血管急症[8]。AHF是由于急性发作或左心功能障碍导致心肌收缩力削弱,心脏负荷增加,进而引起急性心排血量减少,肺循环压力增加,血液循环阻力增大,引起肺循环出血进而出现急性肺淤血、休克等症状,使患者的并发症、发生率和病死率增加[9-10]。因此,寻找能够准确评估AHF患者预后的生物学标志物对于提高AHF患者生活质量和生存率具有重要意义。

Clusterin作为一种高度保守的跨物种蛋白在多种哺乳动物组织中组成性表达[11]。在某些条件下Clusterin被检测到,并在不同的细胞区中被发现,如线粒体、细胞质、细胞核[12]。有研究发现,当患者发生心肌梗死后,患者心脏和血清中Clusterin水平显著升高,且Clusterin与左心室重构有关[13]。Clusterin是高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的组成部分,而HDL-C是冠心病的保护因素,故Clusterin可能对心血管疾病有保护功能[14]。本研究结果显示,AHF组患者血清Clusterin水平异常升高,也与上述研究结果一致。此外AHF发病会伴随着心脏泵血功能减弱,心肌收缩力降低,在此过程中会引发一系列心肌损伤相关指标的改变,本研究中AHF组患者SCr、TnI、CK-MB、NT-proBNP、LVEDD、BNP水平异常升高也证实了这一说法[15-16]。进一步相关分析结果显示,Clusterin水平与AHF患者病情程度呈显著正相关,Clusterin高表达为AHF患者发展为终点事件的独立危险因素,提示Clusterin可能参与了AHF进展,与心功能密切相关,AHF患者心功能下降,刺激心肌组织释放大量Clusterin,从而使Clusterin水平升高,Clusterin水平越高,心功能越差,因此发展为终点事件的风险就越高。

KLK1作为一种典型组织激肽释放酶,广泛表达于肾脏和心血管组织中,有研究显示,KLK1高表达可显著减轻因高血压导致的心肌肥厚和心肌纤维化[17]。KLK1可调控血压、平衡电解质及血管微循环改变,在加重炎性反应、破坏基底膜反应、增强血管通透性等方面发挥重要作用[18-19]。殷雪娇等[18]研究发现,KLK1在老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者中呈低表达,预后不良组患者血清KLK1水平显著低于预后良好组。上述研究表明,KLK1在心血管疾病中起着重要作用。本研究结果显示,KLK1可能参与了AHF的发生发展,推测可能是由于KLK1可抑制细胞凋亡和纤维化、促进血管生成等功能,因此在心血管疾病中表达水平较低[20]。进一步分析显示,KLK1水平越低,AHF患者病情越严重,且KLK1低水平是AHF患者进展为不良终点事件的独立危险因素,表明KLK1水平与AHF患者病情严重程度及预后密切相关。ROC曲线结果提示,血清Clusterin、KLK1在评估AHF患者预后中存在一定价值,血清Clusterin联合KLK1评估AHF患者预后可提高预测效能,且联合评估效能优于单一指标,表明血清Clusterin、KLK1两者联合评估具有较高价值,可用于辅助临床预测。

综上所述,AHF患者血清Clusterin水平显著升高,KLK1水平显著降低,两者的异常表达与病情程度密切相关,且两者是影响患者不良结局事件发生的独立危险因素。血清Clusterin、KLK1联合检测对AHF患者预后具有较高的诊断价值,两者有望成为预测AHF患者预后的可靠生物标志物。然而,本研究的样本数量较少,后续可扩大样本量,深层次地探究血清Clusterin、KLK1对AHF的具体作用机制。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

黄柳、崔坤:提出研究思路,设计研究方案,论文撰写;田小超、邱翔:资料搜集整理及随访;郭炳彦、李拥军:进行统计学分析,论文审核修改