重度肥胖伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征行为干预等联合治疗1例

王金委 刘斌萍 王雨婷 陈盈婷 王军伟

肥胖是一种慢性代谢性疾病，以体内脂肪细胞的体积和数量增加导致体重的异常增高并在局部引起过多脂肪沉积为特点，目前认为是遗传因素和环境因素共同作用的结果。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是由上呼吸道反复塌陷引起的以通气功能障碍和呼吸暂停为表现的综合征，肥胖是OSAHS发病的主要危险因素。本文就1例重度肥胖合并OSAHS患者，经过行为干预联合胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）及持续气道正压通气（CPAP）治疗取得满意效果进行报道，以期提高基层医生对该病的认识。

1 病历摘要

患者，男，18岁，高中生，否认吸烟饮酒史及药物过敏史，否认长期服用激素等用药史，平素睡眠时有打鼾史。父母均为肥胖体型，父亲有“高血压”病史，母亲有“糖尿病”史。此次因“肥胖，困倦喜睡两个月”于2021年9月20日就诊。患者入院前3年因缺少运动、喜食甜食后出现体重增加，近3年体重增加约25 kg。就诊前两个月患者出现困倦、乏力，伴头胀、白天喜睡，学习效率低下，学习成绩退步，但无头痛、头昏，无口干、多饮，无恶心、呕吐等不适。入院前门诊查空腹血糖8.6 mmol/L，尿酸486 μmol/L，甘油三酯5.1 mmol/L，餐后2小时血糖14.6 mmol/L，糖化血红蛋白8.4%。入院查体：血压156/98 mm Hg，身高167 cm，体重96 kg，腰围108 cm，BMI 34.42 kg/m2，软腭下垂，悬雍垂肥大，扁桃体无肿大，未见满月脸，全身皮肤未见紫纹，心肺腹查体未见异常，足背动脉搏动正常。入院诊断考虑“肥胖症，2型糖尿病，高血压，高脂血症，高尿酸血症”。入院后进一步查B超提示脂肪肝；多导睡眠监测提示重度OSAHS[呼吸暂停低通气指数（AHI）35次/h，阻塞性呼吸暂停指数（OAI）15次/h]，重度低氧血症（睡眠期间最低血氧饱和度79%），进一步行无创CPAP压力滴定提示呼吸机治疗有效（AHI降低到9次/h，OAI降低到5次/h，睡眠期间最低血氧饱和度92%）；甲状腺功能、醛固酮、皮质醇、心电图、鼻咽部及喉部CT等未见明显异常。

治疗予低盐、低脂、低嘌呤糖尿病饮食，二甲双胍0.5 g，每日两次控制血糖。住院期间对患者进行强化生活方式干预，首先对患者及家长进行有效的健康教育，让其认识到肥胖的危害性，重度肥胖是其“四高”（高血压、高血糖、高血脂、高尿酸）及OSAHS的主要病因，而OSAHS导致其白天嗜睡、学习效率低下，减轻体重是治疗的基础，激发内心对于减肥的渴望，以取得患者及家长对于治疗的配合。饮食上要求患者三餐七分饱、素食为主、不喝饮料、不食甜品、拒绝垃圾食品、拒绝夜宵，住院期间根据患者的血糖情况点评一天饮食的合理性及可改进的方面。因患者目前体重较大，不适合高强度运动，初始以快走和跳操等有氧运动为主，合并抗阻训练，建议每周进行5次有氧运动，每次60分钟的快走及两次利用哑铃等器械的抗阻训练，家长陪同监督。药物上考虑到患者体型肥胖，血糖高合并代谢综合征，且食欲强，节食比较困难，故在二甲双胍使用的基础上加用GLP-1RA利拉鲁肽（起始剂量0.6 mg，皮下注射，每日1次），以达到控制血糖抑制食欲的目的。另外考虑到患者存在OSAHS，其白天困倦喜睡及学习效率低下考虑与此相关，且呼吸机滴定治疗效果显著，与患者及家长沟通后同意使用呼吸机在夜间睡眠时辅助通气治疗。治疗3天后空腹血糖7 mmol/L左右，餐后血糖9 mmol/L左右，经CPAP治疗后白天困倦、乏力、头胀、喜睡等症状消失，第5天好转出院。出院后继续强化生活方式干预，规律用药，定期复诊，出院1周利拉鲁肽增量到1.2 mg，每日1次，两周增量到1.8 mg，每日1次。出院1个月复查空腹血糖6.1 mmol/L，餐后两小时血糖7.9 mmol/L，甘油三酯3.1 mmol/L，尿酸428 μmol/L，复测体重91 kg，血压144/92 mm Hg。出院3个月复查空腹血糖5.6 mmol/L，餐后两小时血糖6.7 mmol/L，糖化血红蛋白6.4%，甘油三酯2.4 mmol/L，尿酸412 μmol/L，复测体重83 kg，血压134/86 mm Hg。干预5个月后随访体重75 kg左右，血糖、血压、血脂及尿酸水平基本正常，睡眠打鼾症状明显减轻，停利拉鲁肽，继续二甲双胍及生活方式干预。

2 讨论

肥胖是一组常见的代谢症候群，在中小学生中非常普遍，2016年世界卫生组织调查发现全球有超过3.4亿名儿童及青少年的BMI为超重或肥胖。我国最新的全国统计数据显示，6～17岁儿童和青少年的超重率为11.1%、肥胖率为7.9%[1]。学生肥胖不仅是高血压、糖尿病、高脂血症及脂肪肝等慢性病的危险因素，同时损害儿童青少年的心理健康。目前判断肥胖的主要指标是BMI，在我国BMI在24.0～27.9 kg/m2被认为是超重，＞28.0 kg/m2被认为是肥胖。肥胖的干预方法主要包括生活方式干预、药物干预和手术干预等。对中小学生而言，运动和生活方式的干预应作为肥胖干预的基础。中小学生因其群体的特殊性，心智相对不成熟，因此家长的配合及督导在干预过程中应发挥重要作用。首先需通过有效可追踪核查的健康教育让学生及家长认识到肥胖的危害，激发其减肥的内生驱动力。再通过调整肥胖学生的膳食结构和饮食习惯，配合适当强度的有氧运动，使摄入和消耗的能量呈适当程度的负平衡，从而到达减轻体重的目的。长期以来对肥胖的干预缺乏有效而安全的药物，但对于特殊类型的肥胖患者，如合并2型糖尿病的超重或肥胖患者，除了一线药物二甲双胍外，推荐其他有减重作用的降糖药物，如胰高血糖素样肽-1类似物或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂[2]。GLP-1RA是一类新型降糖药，主要通过刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素的分泌、延缓胃排空、减少内源性葡萄糖生成等来发挥降糖作用。GLP-1RA除了具有良好的降糖作用外，还有减重、降压、降尿酸、心血管及肾脏保护作用，其中利拉鲁肽是经美国食品药品监督管理局批准上市的新型减肥药物[3]。

OSAHS主要病因包括上呼吸道解剖狭窄、肥胖、内分泌因素和不良的生活习惯等，肥胖是最重要的危险因素，且肥胖程度可影响OSAHS的严重程度。在肥胖人群中OSAHS的发生率是普通人群的12～30倍，且BMI每增加1个标准差，危险率就会增加4倍[4]。这主要是由于肥胖易造成上气道软组织有过多脂肪组织沉积，导致上气道管径狭窄、上气道顺应性增高，在睡眠过程中易出现气道狭窄和塌陷，气流快速通过狭窄气道，就会出现睡眠打鼾的现象。多导睡眠图监测仪是诊断OSAHS最重要的方法，它不仅可判断疾病严重程度，还可全面评估患者的睡眠结构及心电、血压的变化。OSAHS的治疗除了侧卧、戒烟酒、肥胖者减重外，经鼻CPAP是目前治疗中重度OSAHS最有效的治疗方法。有研究显示，CPAP不仅能够改善OSAHS患者的呼吸情况及睡眠指标，还能够优化患者的糖代谢情况[5]。

本例患者为高中生，有肥胖、高血压及糖尿病的家族史。此次因异常体重增加及困倦、喜睡、学习效率低下入院，结合相关检查，考虑患者重度肥胖合并OSAHS，且存在血糖、血压、血脂及尿酸等代谢指标异常。治疗上首先关注有效的健康教育及强调生活方式干预的重要性，医患共同决策诊疗方案。在强化运动和生活方式干预的基础上，一方面通过CPAP改善睡眠提升学习效率，增加了其治疗的依从性，另一方面为了在控制血糖的同时兼顾体重、血压、血脂的管理，特别是考虑到患者食欲强，饮食控制困难，在二甲双胍使用的基础上加用了GLP-1RA。该患者在综合干预5个月后体重共下降21 kg，打鼾明显减轻，且在血糖、血压、血脂及尿酸控制等方面均取得了不错的效果，为该类患者提供了一种比较优质的综合干预方案，但后续是否会复发反弹，有待长期随访观察。