产后母亲抑郁症状变化对儿童行为功能的影响

冀 荔,李月琴,王烈宏,王榀华

(青海红十字医院妇产科,青海 西宁 810000)

围产期抑郁症是一种常见的公共卫生问题,其不仅影响孕妇的心理健康,还影响其后代的行为功能。据估计,产前抑郁症的患病率在4%～29%之间,10%～15%的孕妇在围产期有持续的抑郁症状,产后抑郁症会影响10%～20%的母亲[1]。母亲抑郁症状会对后代行为产生影响,如母亲抑郁的后代存在依恋不安全、内化和外化问题,以及认知困难等问题[2-3]。有研究调查不同围产期妇女抑郁轨迹发现,抑郁症发病时间、长度和强度的变化可能对后代产生不同的影响,因此有必要进一步研究孕产妇抑郁轨迹的复杂性,以增加对其危险因素和预后的了解[4-6]。值得注意的是,这些调查研究较少关注孕产妇抑郁症状发作情况与其后代行为结局的关系。因此,本研究旨在探讨孕妇(母亲)不同抑郁轨迹[产前抑郁、产后抑郁、产前和产后抑郁(即为持续性抑郁)及无抑郁发作]与其所生子女(儿童)早期行为问题之间的关系。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

收集2017年1月至2019年5月在青海红十字医院接受产前检查的270名妊娠中期(孕14～27周)孕妇(母亲)及其所生子女(儿童)作为研究对象。纳入标准:单胎妊娠;超声检测胎儿未见异常;足月儿。排除标准:存在产科并发症(妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病)。

本研究经青海红十字医院伦理委员会审批通过(编号:伦审201608005)。

1.2 方法

1.2.1 母亲抑郁症状的检测

在母亲妊娠17周、32周,以及产后6周、6个月、12个月和36个月时完成基于网络的爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)和抑郁自评量表(Depression Self-rating Scale,DSRS)的问卷调查。

EPDS量表为围产期抑郁症状的筛查工具[7],共有10项内容,每个项目的评分范围为0～3分,总分为30分。EPDS评分≥12分表示临床相关的抑郁症状,并被用作分析的截止值。

DSRS是基于《精神障碍诊断和统计手册第4版》中重度抑郁症标准的自评量表,其中A标准是抑郁症的特定症状,C标准是由于抑郁症状导致的功能受损情况,A标准和C标准均呈阳性者诊断为患有抑郁症[8]。

1.2.2 母亲信息的收集

从基于网络的问卷中收集母亲的社会人口学数据;在妊娠17周时,收集年龄、受教育水平和就业情况,以及抑郁史,并提供当前或以往关系亲密伴侣暴力经历和吸烟史的信息;在产后6周和6个月时,网络调查包括关于其伴侣对儿童的支持问题,以及关于压力性生活事件的问题,从医疗记录中检索有关妊娠时间和分娩方式的信息。

1.2.3 母亲的产后连结

产后连结指母亲对婴儿的情绪、认知和行为表现,体现为母亲喜爱婴儿,感到婴儿的独特性和重要性,以及为婴儿福祉采取的行动。

母亲产后6个月时填写产后连结问卷(Postpartum Bonding Questionnaire,PBQ)。PBQ有25个用于检测母婴关系障碍的问题,包括连结受损、拒绝与愤怒、照顾婴儿的焦虑、虐待风险4个分量表,其重测信度分别为0.952、0.813、0.928、0.767[9]。PBQ的计分范围为0～125分,分数越高表明母亲认为更多的母婴连结困难。

1.3 孕产妇抑郁轨迹的定义及分组

根据产前或产后抑郁发作及围产期抑郁症状的持续时间确定孕产妇的抑郁轨迹,EPDS评分≥12分定义为显著的抑郁症状[7];妊娠期间任何时间点EPDS评分≥12分或抑郁发作,且产后EPDS评分<10分,定义为产前抑郁症;产后36个月内任何时间点EPDS评分≥12分或抑郁发作,且妊娠期间EPDS评分<10分,定义为产后抑郁症;妊娠期间至少有1次EPDS评分≥12分或抑郁发作,或两者兼而有之,且产后至少有1次EPDS评分≥12分或抑郁发作,定义为持续性抑郁症。无抑郁发作包括孕产妇在产前、产后所有时间点EPDS评分≤9分,且妊娠期间未使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或产后无抑郁发作。

将本研究纳入的270例孕产妇按不同抑郁轨迹分为无抑郁症状组(n=174)、产前抑郁症组(n=23)、产后抑郁症组(n=30)、持续性抑郁症组(n=43)。

1.4 儿童行为功能的测量

本研究纳入的儿童在36个月时,由母亲填写儿童行为量表(Child Behavior Checklist,CBCL),包含100个描述儿童行为问题。CBCL量表包括3个分量表:总问题(0～200分)、内化问题(0～72分)和外化问题(0～48分),分数越高表明行为问题越多[10];从医疗记录中检索儿童的性别、出生体重、头围及5min Apgar评分的信息。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 不同抑郁轨迹母亲及其儿童的一般特征

在不同抑郁轨迹组中,母亲的年龄、怀孕时长、产后连结,以及阴道分娩、大学教育、就业、伴侣暴力经历、至少吸烟1次、压力大的生活事件、伴侣对儿童的支持很少或没有、抑郁症史的比例比较差异均有统计学意义(P<0.05);儿童的CBCL评分(总问题、内化问题和外化问题)比较差异也均有统计学意义(P<0.05),儿童的出生体重、头围、5min Apgar评分及性别和出生顺序比例比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 不同抑郁轨迹母亲及其儿童一般情况的比较

2.2 不同抑郁轨迹母亲的儿童行为问题

通过多变量线性回归对儿童CBCL有关因素进行分析。模型1针对儿童性别(女孩vs.男孩)进行调整;模型2针对儿童出生顺序(头胎vs.非头胎),以及母亲的年龄、怀孕时长、分娩方式(阴道分娩vs.剖宫产)、受教育水平(大学教育vs.非大学教育)、工作(就业vs.失业)、伴侣暴力经历(没有vs.至少1次)、吸烟(至少1次vs.从不)、伴侣对儿童的支持(是vs.很少或没有)、抑郁症史(无vs.有)进行调整;模型3针对上述所有因素和产后连结(PBQ评分)进行调整。

2.2.1 不同抑郁轨迹母亲的儿童CBCL总问题

母亲产前抑郁症、产后抑郁症和持续性抑郁症与儿童CBCL总问题得分有关联(P<0.05,模型1和模型2),加入产后连结后,母亲产前抑郁症与儿童CBCL总问题得分有关联(P<0.01,模型3);非头胎与儿童CBCL总问题得分有关联(P<0.001,模型2和模型3),母亲年龄与儿童CBCL总问题得分有关联(P<0.05,模型2和模型3);产后连结与儿童CBCL总问题得分有关联(P<0.001,模型3),见表2。

表2 通过多变量线性回归确定儿童CBCL总问题得分的相关因素

2.2.2 不同抑郁轨迹母亲的儿童CBCL内化问题

母亲产前抑郁症、产后抑郁症和持续性抑郁症与儿童CBCL内化问题得分有关联(P<0.05,模型1和模型2),加入产后连结后,母亲产前抑郁症、产后抑郁症和持续性抑郁症与儿童CBCL内化问题得分无关联(P>0.05,模型3);非头胎与儿童CBCL内化问题得分有关联(P<0.001,模型2和模型3),母亲年龄与儿童CBCL内化问题得分有关联(P<0.05,模型2和模型3);伴侣对儿童的支持很少或没有与儿童CBCL内化问题得分有关联(P<0.05,模型2和模型3);产后连结与儿童CBCL内化问题得分有关联(P<0.001,模型3),见表3。

表3 通过多变量线性回归确定儿童CBCL内化问题得分的相关因素

2.2.3 不同抑郁轨迹母亲的儿童CBCL外化问题

母亲产前抑郁症、产后抑郁症和持续性抑郁症与儿童CBCL外化问题得分有关联(P<0.05,模型1和模型2),加入产后连结后,母亲产前抑郁症与儿童CBCL外化问题得分有关联(P<0.01,模型3);男孩与儿童CBCL外化问题得分有关联(P<0.05,模型1、模型2和模型3);非头胎和母亲年龄均与儿童CBCL外化问题得分有关联(P<0.05,模型2和模型3);产后连结与儿童CBCL外化问题得分有关联(P<0.001,模型3),见表4。

表4 通过多变量线性回归确定儿童CBCL外化问题得分的相关因素

2.3 产后连结的中介分析

假设产后连结是母亲抑郁轨迹与儿童行为之间关联的中介,通过中介分析显示,由产妇报告的产后连结在不同程度上介导这种关联。母亲持续性抑郁症和产后抑郁症对儿童CBCL量表(总问题、内化问题、外化问题)得分均显示出相对较高的间接(细线)影响,而产前抑郁症对儿童CBCL量表得分均显示出强烈的直接(粗线)影响,见图1。

注:A图为母亲不同抑郁轨迹对儿童CBCL总问题得分的影响,B图为母亲不同抑郁轨迹对儿童CBCL内化问题得分的影响,C图为母亲不同抑郁轨迹对儿童CBCL外化问题得分的影响;图中数据为中介效应t值,*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001;产后连结作为一个因素,粗线表示直接效应,细线表示间接效应。

3 讨论

3.1 母亲抑郁轨迹与儿童行为问题之间的潜在关联

本研究调查了母亲围产期不同抑郁轨迹与其所生儿童行为问题(36个月时进行评估)之间的潜在关系,研究发现母亲不同抑郁轨迹的儿童表现出不同的行为问题风险。母亲产前抑郁症、产后抑郁症和持续性抑郁症与儿童CBCL总问题得分有关联(P<0.05,模型1和模型2),儿童发生行为问题的风险均有所增加;在母亲持续性抑郁症的儿童中观察到最大的风险,产前抑郁症母亲的儿童次之,提示母亲持续性抑郁症会导致儿童的行为问题增多。既往关于孕产妇抑郁轨迹及其后代发育的大多数研究均为母亲抑郁症状程度的比较,并发现长期处于高水平抑郁症状母亲的后代产生行为问题的风险有所增加[11-12]。此外,Kingston等[13]研究表明,不仅是产妇重度抑郁症状,产妇持续中度抑郁症状也与儿童行为的外化和内化问题有关联。还有研究表明,母亲伴有持续性抑郁症(从怀孕到孩子2岁)的儿童行为问题随着时间的推移而增加,在2岁时有更多的情绪问题[14]。

3.2 产后连结的中介作用

有研究显示,母亲对婴儿的敏感性可能是胎儿程序化影响的一种调节剂[15]。本研究显示,当增加母亲对与孩子关系的看法时(即产后连结),产前抑郁的影响并未减弱。由于母亲产前抑郁症与儿童行为间存在显著关联,母亲产前抑郁症可能对儿童发育有直接影响,这种影响并不能通过正常的产后连结逆转。由于研究周期较短,本研究尚无法得知母亲产前抑郁症对儿童发育的长期影响。既往研究表明,如果母亲抑郁症状在产后的前5年有所改善,其孩子的发育结局可能与非抑郁母亲的孩子相当;但值得注意的是,该研究显示母亲产前抑郁症与产后抑郁症对孩子发育结局的影响并没有明显区别[16]。本研究显示,产后连结的中介作用在产后抑郁症和持续性抑郁症中尤为明显,表明其在将母亲抑郁症的影响传递给后代中的重要性。Oh等[17]提出产前暴露于母亲抑郁和/或焦虑的儿童可能会导致10%～15%的情绪和行为问题。

3.3 产后连结与儿童行为的关联

本研究显示,在多变量模型中母亲的抑郁症史未显示出与儿童CBCL总问题得分存在任何显著的关联,表明围产期抑郁症状较以往抑郁史更重要。因此与围产期抑郁暴露和可能的表观遗传变化相比,最终的遗传成分对儿童早期行为问题的影响较低。此外可以推测,母亲持续性抑郁使其自尊心受损、精力不足,与孩子互动可能会影响其行为。本研究显示,除了抑郁症和产后连结之外,母亲年龄和儿童出生顺序与儿童CBCL总问题得分有关联,伴侣对儿童的支持很少或没有与儿童CBCL内化问题得分有关。这与既往研究[18]结果类似。本研究显示,母亲持续性抑郁症和产后抑郁症对儿童CBCL量表得分都显示出相对较高的间接影响,而产前抑郁症对儿童CBCL量表得分都显示出强烈的直接影响。这些结果表明,36月龄儿童的总问题、内化问题和外化问题都可以通过母体结合困难来更好地加以阐明,而不是单独用抑郁症来解释,表明产后连结困难具有中介作用。

综上所述,本研究表明,母亲抑郁症的发作类型和持续时间可能对儿童的行为发展有不同的影响,即使在相对健康、受过良好教育的样本中也可以检测到这种影响。由产妇报告的产后连结被认为是一个重要的中介因素。这些结果有助于增加对抑郁轨迹跨代传播的各种机制的了解,强调抑郁症状发作的不同时间点与母体关系的影响,尤其是母亲产前时期的抑郁症状可能在对胎儿行为影响中发挥重要作用。因此,对于有结合困难的母亲,应提供有针对性的预防干预措施。