手术切除后经多次TACE治疗的肝血管肉瘤1例

宋金璐 白彬

作者单位：150300 黑龙江 哈尔滨医科大学附属第二医院

患者,男,35岁,2019年1月出现无明显诱因的右腹痛,于外院确诊为原发性肝血管肉瘤(primary hepatic angiosarcoma,PHA),手术切除部分肝脏及胆囊。2019年10月来我院复查,实验室检查肝功能良好,仅有γ谷氨酸转移酶轻度升高,为67U/L。患者有原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)病史,血小板计数较低,为76×109/L。患者无肝炎病史且乙型肝炎病毒表面抗体阳性,肿瘤标志物检查结果如下:AFP 5.51 ng/mL;CEA 1.87 ng/mL;CA199 5.66 u/mL;CA125 6.00 U/mL;CA153 18.00 U/mL。CT及三维超声检查均示肝内多发占位,提示肿瘤复发。考虑患者肝部分切除术后9个月且肿瘤多发、没有明显的化疗禁忌证,我们对其进行了TACE治疗。术中血管造影可见明显的肿瘤染色,使用微导管超选进入肿瘤血管,先使用丙烯酸微球1支栓塞,再灌注吡柔比星60 mg,吉西他滨2支,碘化油10 mL。栓塞结束后造影复查,观察到肿瘤染色消失,肿瘤血管栓塞良好。术后患者一般情况良好,无因ITP引起的出血现象。术后第4天,复查肝功及血常规,异常实验室检查结果如下:丙氨酸氨基转移酶96 U/L;天冬氨酸氨基转移酶59 U/L;γ谷氨酸转移酶83 U/L;血小板计数52×109/L;血浆D-二聚体512 ng/mL。患者恢复较好,于术后第6天出院,嘱其4～6周后复查平扫+增强CT或MRI检查。患者于2020年1月行影像学检查,示肿瘤内部碘油沉积不全。为取得更好疗效,对其进行了第2次介入治疗。为减少对肝组织的损伤及对肝功能的影响,第2次只行TAE治疗,不灌注化疗药物。术中栓塞聚乙烯醇微球2瓶后再栓塞明胶海绵颗粒1瓶,造影复查肿瘤染色消失。此次治疗后嘱患者1～3个月后复查,如有肝内复发病灶或新病灶且肝功允许,则继续使用TACE治疗。此后患者于2020年6月、10月、12月分别进行3次TACE治疗。考虑到患者有ITP病史,首次介入治疗前血小板计数76×109/L,术后血小板计数52×109/L,雷替曲塞与吉西他滨导致血小板减少,故使用载药微球携带紫杉醇作为化疗药物进行治疗。载药微球作为载体携带化疗药物可以起到缓慢释放药物的作用,对肝组织损害较少。每次均使用载药微球携带紫杉醇100 mg,后用少量明胶海绵颗粒进行栓塞。末次术后4个月复查,肿瘤内部分恢复血供,但未再行介入治疗。

讨论PHA起源于肝血管或淋巴管上皮细胞,恶性程度高,约占所有原发性肝脏恶性肿瘤的0.1%～2%[1、2],是肝脏最常见的原发性间质性恶性肿瘤,也是第三常见的原发性肝脏恶性肿瘤[3、4],但整体较为罕见,全世界每年只有约200例确诊病例[2]。好发于60～80岁男性,男女比例为3∶1～4∶1[1]。病因常不明确,部分患者有氯乙烯、二氧化钍、砷剂或放射性镭等物质的长期接触史,但仍有约60%的病例没有潜在致病因素[5]。PHA恶性程度高,进展快。临床表现缺乏特异性,大多数患者的临床症状类似于慢性肝脏疾病[6],例如右上腹疼痛、体重减轻、腹胀、黄疸、腹水、肝肿大等,故大部分患者确诊时已到晚期。大多数PHA患者的血清肿瘤标记物如AFP、CEA等没有升高。无症状的PHA有时会在影像学上被偶然发现,增强CT被认为是诊断的最好方法。动脉期环状强化,静脉期和晚期持续向中心充盈,整个过程呈渐进性强化;从而与进行性均匀中央强化的肝血管瘤及动脉期明显强化,静脉期强化程度迅速降低的肝细胞癌等高血管性肿瘤病变相鉴别。PET-CT可通过分析FDG摄取率对PHA诊断有一定参考价值,也可帮助诊断有无肝外转移瘤[7]。血管造影显示病变早期增强,而后逐渐向心性增强。但PHA的诊断不能单纯依靠临床症状与影像学表现,组织病理学才是诊断的金标准。镜下肿瘤细胞常为棱形或多角形,边界不清,核浓染,核分裂象常见,形成大小不等的海绵状血管腔样结构或乳头样结构。免疫组化显示ERG转录因子、CD31、CD34、F-VIII相关抗原、波形蛋白间充质标记物常呈阳性,Ki-67常呈阳性高表达。

PHA没有标准治疗方法,手术切除通常作为首选,Li DB[8]等人对186例PHA患者进行综述,结论是肝部分切除术在小于10 cm的肿瘤中有生存优势。但研究发现PHA可行手术患者<20%[9],而肝移植术远期预后并不理想。由于血管肉瘤具有抗辐射性,因此不适合放疗[10]。全身或局部化疗,例如TACE,被认为是不可切除PHA的有效姑息疗法[11]。化疗药物主要包括紫杉醇、5-氟尿嘧啶、卡铂、多柔比星(阿霉素)、环磷酰胺、吉西他滨、达卡巴嗪和其他烷化剂抗肿瘤类的新药物,并已于 2015 年正式批准应用于该疾病[12]。TACE的优势在于能够选择性地将化疗药物和栓塞材料输送至肿瘤,而不会并发全身毒性。而且在自发性破裂和出现腹腔内出血的肿瘤,TACE是控制出血和稳定患者的首选治疗方法[13]。手术后结合化疗(包括全身或局部化疗)是很好的选择,可延长患者生存期。根据患者临床情况及相关文献报道,我们选择对患者进行TACE治疗。在化疗前检测评估患者的血象、肝肾及心脏功能等,患者因ITP病史,血小板较低。在其他报道中,血小板减少也是较为常见的特征,可能是由于肝功能下降、凝血因子消耗所致[2]。患者除此之外无明显化疗禁忌证,考虑予以紫杉醇药物化疗。PHA是血管源性肿瘤,紫杉醇具有抗血管生成和凋亡作用,且不引起明显的血象改变。张波[14]等使用紫杉醇复制致小鼠血小板、白细胞减少模型,研究发现紫杉醇不能在有效剂量下降低动物血小板,故在临床中其不会导致血小板降低,可用于一些本来血小板较低的患者。PHA预后差,中位生存期不超过6个月[9]。即使进行治疗,也只有约3%的患者生存时间超过2年[15],主要死亡原因为肝衰竭或肿瘤破裂引起的大出血等。从患者2019年1月确诊为PHA后至2021年3月,生存期已超过2年,证明术后TACE治疗对患者疗效较好,患者对此方案有较好的耐受性,紫杉醇作为化疗药物疗效尚可,此方案有助于延长患者生存期,显示出长期稳定状态。

总的来说,PHA临床上罕见,现有文献多为个案报道。对于无乙型肝炎病史、AFP阴性但怀疑肝脏恶性肿瘤的患者,要高度怀疑PHA。结合临床症状和影像学检查,及早做出诊断,选择治疗方案,有助于延长患者生存期,提高生活质量。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。