鼻内镜下经鼻底开窗入路、上颌窦自然口入路、泪前隐窝入路行上颌骨囊肿切除术的效果比较

王斌，王健，胡晓东，江雪，刘卫卫

沧州市中心医院耳鼻喉科，河北沧州 061000

上颌骨囊肿是颌面部常见的一种良性病变，因为疾病初期时患者一般无自觉症状，导致大部分患者就诊时囊腔较大，颌骨破坏较严重，患者面颊部、唇龈部的隆起明显，使其容貌受到较大影响［1-2］。传统多采用经口入路行外科手术刮除，但存在手术创面大、易发生术后瘘等并发症、恢复时间长、治疗效果不佳等缺点，导致其应用受限［3］。近年来，开窗减压术的疗效得到验证，且该术式能有效保留颔骨及相邻重要组织，因此逐渐在临床中开展开来。但传统经口入路开窗减压术仍然存在不足，如囊腔易污染、会影响术后进食、术后需长时间戴囊肿塞等，会给患者的正常生活造成不便［4］。随着相关研究的不断深入，鼻内镜下经鼻内入路行开窗术成为了可能［5］。该术式治疗上颌骨囊肿的创伤小，不损伤牙齿，操作简单，且术后无需特殊处理，可获得良好的临床疗效［6-7］。但该术式存在多种入路方式，不同入路之间的适应证及治疗效果如何有待进一步验证。本研究观察了鼻内镜下经鼻底开窗入路、上颌窦自然口入路、泪前隐窝入路行上颌骨囊肿切除术的临床效果，为上颌骨囊肿切除术的临床治疗提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①确诊为上颌骨囊肿，年龄18～70岁；②已采用系统药物治疗，随访≥2个月后症状体征仍未得到改善；③拟行鼻内镜下上颌骨囊肿切除术。排除标准：①合并全身性疾病未控制者；②无法耐受手术者；③合并肝、肾、脾等重要脏器的严重疾病者；④合并感染性疾病、传染性疾病、免疫功能障碍、凝血异常、精神疾病者。选择2016年1月—2020年12月我院收治并符合上述标准的上颌骨囊肿患者150例，所有患者术前行影像学检查，根据囊肿大小、范围及其与上颌窦的位置关系制定合适的手术方案，其中经鼻底开窗入路作为A组、经上颌窦自然口入路作为B组、经泪前隐窝入路作为C组，每组50例。A组男22例、女28例，年龄（41.68 ± 10.63）岁，病程（2.74 ± 0.65）年，囊肿直径（3.60 ± 1.13）cm，单侧发病47例、双侧发病3例。B组男21例、女29例，年龄（41.70 ± 10.59）岁，病程（2.77 ± 0.63）年，囊肿直径（3.62 ± 1.10）cm，单侧发病47例、双侧发病3例。C组男21例、女29例，年龄（41.72 ± 10.61）岁，病程（2.76 ± 0.65）年，囊肿直径（3.59 ± 1.12）cm，单侧发病48例、双侧发病2例。三组一般资料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准（2020-212-01），患者均签署知情同意书。

1.2 鼻内镜下不同入路手术治疗方法 三组术中取仰卧位，头部垫一软枕，抬高约30°；常规消毒、铺巾，清除口腔、鼻腔分泌物，采用不同入路行鼻内镜下上颌骨囊肿切除术。A组采用鼻底开窗入路：行局部浸润麻醉，于鼻内镜辅助下在鼻底开窗，使窗口向前、后分别抵达鼻前庭皮肤黏膜的交汇处及鼻底中段囊肿后缘，内外分别抵达鼻中隔与下鼻道外侧壁，保证术后开窗口的创面不闭合；于合适部位作一切口，将尖刀刺入囊肿邻近鼻腔外侧壁的隆突部位，溢出囊液后顺鼻腔长轴纵行切开囊腔，吸净囊液，彻底对创面进行止血，切除双侧皮肤与囊壁等；显露囊腔，修整创缘；开放鼻前庭、鼻腔，让其合二为一。B组采用上颌窦自然口入路：行全身麻醉，运用反咬钳切除钩突，扩大上颌窦的自然口，显露囊肿并将其切除；去除囊腔与上颌窦之前的间隙，保存正常的上颌窦黏膜与部分囊壁，形成一个完整囊腔。C组采用泪前隐窝入路：行全身麻醉，于梨状孔内侧与下鼻甲前缘之间作一切口，切开鼻腔黏膜，游离鼻腔外侧壁黏膜，显露上颌窦各壁及囊肿；咬除大部分囊壁，清除囊肿中的囊液，让囊肿和上颌窦合二为一；缝合切口，术后于下鼻道行开窗引流。

1.3 指标观察方法 ①围手术期一般指标：包括手术时间、术中出血量、伤口愈合时间。②疼痛视觉模拟评分（VAS）：记录三组术后6、24 h的VAS［8］。③血清炎症因子：三组分别于术前、术后12 h采集空腹静脉血，采用ELISA法检测血清白细胞介素6（IL-6）、IL-8、肿瘤坏死因子α（TNF-α）。④并发症发生情况：记录三组术后伤口局部感染、鼻翼塌陷、鼻唇麻木不适、双目溢泪等并发症发生情况，计算并发症发生率。⑤复发情况：三组术后随访至少6个月，记录术后末次随访时的复发情况，计算复发率。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料采用S-W正态性检验，呈正态分布以表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验，重复测量数据采用重复测量的方差分析；非正态分布以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组围手术期一般指标比较 见表1。

表1 三组手术时间、术中出血量、伤口愈合时间比较（）

表1 三组手术时间、术中出血量、伤口愈合时间比较（）

注：三组比较，P均＞0.05。

组别A组B组C组n 伤口愈合时间（d）5.43 ± 0.51 5.47 ± 0.53 5.36 ± 0.55 50 50 50手术时间（min）11.32 ± 0.67 11.76 ± 0.70 12.01 ± 0.73术中出血量（mL）9.88 ± 0.42 10.05 ± 0.39 9.79 ± 0.44

2.2 三组术后VAS比较 见表2。

表2 三组术后6、24 h的VAS比较（）

表2 三组术后6、24 h的VAS比较（）

注：三组比较，P均＞0.05。

组别A组B组C组VAS（分）n 术后24 h 3.04 ± 0.67 3.06 ± 0.64 3.11 ± 0.69 50 50 50术后6 h 3.67 ± 0.79 3.65 ± 0.82 3.71 ± 0.74

2.3 三组手术前后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比较 见表3。

表3 三组手术前后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比较（µg/L，）

表3 三组手术前后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比较（µg/L，）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别A组术前术后B组术前术后C组术前术后n IL-6IL-8TNF-α 50 41.43 ± 12.76 15.89 ± 7.26*99.35 ± 19.13 12.74 ± 9.34*3.36 ± 0.22 2.13 ± 0.26*50 42.07 ± 12.83 15.95 ± 7.21*99.71 ± 19.20 12.89 ± 9.27*3.40 ± 0.20 2.17 ± 0.23*50 3.32 ± 0.34 2.24 ± 0.20*41.86 ± 12.35 16.03 ± 7.33*98.94 ± 18.97 13.05 ± 9.21*

2.4 三组并发症发生率及复发率比较 A组术后伤口局部感染1例、鼻翼塌陷0例、鼻唇麻木不适0例、双目溢泪0例，并发症发生率为2.00%；B组分别为1、0、0、1例及4.00%，C组分别为0、0、1、0例及2.00%；三组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A、B、C组术后复发0、0、1例，复发率分别为0、0、2.00%，三组复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

颌骨因为解剖结构特殊且胚胎发育复杂，是人体骨骼中最易引发囊肿的部位［9］。上颌骨囊肿的发病部位隐秘，且疾病初期症状不明显，导致早期诊断率较低。随着病情的发展，囊肿会慢慢向病变部位四周膨隆，可累及鼻腔、上颌窦、眼、牙根、上唇等部位，也会使患者逐渐出现牙胚、牙齿畸形，继而影响口腔功能［10-12］。从病因分析，目前认为上颌骨囊肿与壁性、骨吸收因子性、流体力学增大有直接关系［13］。该病同时具有发病过程缓慢、呈渐进性生长的特点，会对患者的生活质量构成一定程度的影响［14］。在治疗方面，临床以颌骨囊肿切除术为主，该术式虽能切除囊肿，但由于患者面部的血管、神经较多，于口腔内进行切口的术区视野较差，会对囊肿的完整切除构成影响，导致术后复发率较高，也可能引起神经支配区域的可逆或不可逆麻醉，从而增加患者痛苦［15］。

鼻内镜下上颌骨囊肿切除术的治疗效果显著，且适应性广，适用于上颌骨囊肿突至鼻底以及处于鼻前庭未进入上颌窦的患者，尤其适用于囊肿较大突出于鼻前庭外侧者以及鼻底隆起饱满者。术中借助鼻内镜进行操作，视野直观，能够充分显示囊肿内壁，可提高术区视野，有利于辨别囊肿边界，提高手术操作的精确性，尽可能地将囊肿组织彻底切除，避免囊壁残留，也能减少盲目操作引起的手术创伤，可促进患者术后尽快恢复。鼻内镜的应用还能在一定程度上缩小手术切口，尽可能避开重要血管与神经，保留上颌骨骨质与邻近组织，降低机体炎症因子水平以及术后切口感染、术后疼痛等并发症发生率。但该术式存在多种入路方式，最常见的是鼻底开窗入路、上颌窦自然口入路、泪前隐窝入路。研究指出，鼻底开窗入路适用于上颌骨囊肿突至鼻底但未进入上颌窦者，上颌窦自然口入路适用于囊肿部位处于上颌窦后外侧壁者，泪前隐窝入路适用于大多数上颌骨囊肿者（特别是囊肿和上颌窦间隔明显者）［16］。另有研究发现，上述三种入路方式在鼻内镜下上颌骨囊肿切除术中的疗效相当，患者术后恢复均良好［17］。

本研究结果显示，三组手术时间、术中出血量、伤口愈合时间均相近，提示三种入路方式的术中情况无明显差异。手术为有创性操作，术后疼痛是常见的并发症。本研究结果显示，三组术后6、24 h的VAS均相近，提示三种入路方式对患者疼痛的影响无差异。上颌骨囊肿切除术后，患者的鼻腔易形成无效腔，且无效腔越大则术后感染的风险越高，在各种炎症因子和囊腔内原有酶类物质的共同影响下，会导致术后恢复延缓，复发率升高。另外，手术操作及术后疼痛也会引起机体的应激反应，继而出现炎症因子的级联反应，导致患者预后变差。本研究结果显示，与同组术前比较，三组术后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均降低，但三组术后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平及术后并发症发生率、复发率比较均无统计学差异；说明三组患者的炎症反应、并发症及预后情况无明显差异。

综上所述，鼻内镜下经鼻底开窗入路、上颌窦自然口入路、泪前隐窝入路行上颌骨囊肿切除术的临床效果相近，安全性相当，临床上应根据患者的具体情况选择适宜的入路方式。