14例女性盆腔结核的临床特点及误诊分析

夏珊 杨英捷

(1.贵州医科大学临床医学院妇产科学2016级在职研究生,贵州 贵阳 550004;2.贵州省肿瘤医院妇瘤外科,贵州 贵阳 550004)

近年来,结核菌耐药、HIV感染等原因使盆腔结核发病率有逐步升高趋势[1]。但大多数患者无明显临床症状,常常因腹胀,腹痛,或盆腔包块就诊,当同时出现胸腹水伴血清CA125升高时,往往首先考虑为卵巢肿瘤。现对我院2017年10月至2019年4月收治的14例腹盆腔结核患者资料进行回顾性分析,入院均误诊为卵巢癌,从病史特点、临床表现、辅助检查等方面分析,以提高对本病认识,减少误诊的发生。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组病例共14例,年龄18～50岁,平均29.1岁;未婚10例,已婚4例;均无结核病史,无结核接触史。14例患者中以盆腔包块就诊6例(其中3例合并腹痛,1例合并月经紊乱),腹胀、腹水6例(其中2例合并乏力、咳嗽症状),异常阴道流血1例,外阴包块1例。腹部体征不明显,以盆腔包块就诊患者可于附件区扪及边界不清的包块,质地为囊性或混合性,其中单侧包块4例,双侧包块2例;当腹腔出现大量积液时可见腹部膨隆,腹部触诊不满意;其中1例因外阴包块就诊,行B超下穿刺活检后明确为肉芽肿性炎。

1.2检查方法 辅助检查:14例中CA125升高11例,数值为55.5～1600 U/mL(正常值<35 U/mL),平均值为419.4 U/mL;14例患者中进行血清抗结核抗体检测4例,均为阴性;进行红细胞沉降率检测5例,其中4例升高,数值为34～80 mm/h(正常值0～20 mm/h)。影像学检查:14例中2例X线胸片提示结核病灶待排,进一步完善胸部CT,其余12例胸片无异常;妇科B超检查提示囊性包块有2例,实性包块2例,盆腔积液6例,混合性包块2例,其余2例未提示异常; CT检查提示盆腔结核2例,胸腹水1例,盆腔包块4例,大网膜、腹膜不规则增厚、结节状1例。

2 结 果

14例患者中因诊断不明有9例行腹腔镜探查术,2例行剖腹探查术,l例行外阴包块穿刺活检为结核,仅有2例盆腔CT提示盆腔结核,经验性抗结核治疗,患者恢复良好。11例手术患者术中均见盆腹膜及脏器表面粟粒样结节,盆腔粘连重,未进一步分离,仅取腹膜结节或病灶送检明确为肉芽肿性炎,术后正规抗结核治疗,随访情况良好。

3 讨 论

结核分枝杆菌感染能导致盆腹腔结核的发生,其中主要有结核性腹膜炎和生殖道结核,最常见的是输卵管结核,多见于20～40岁女性,继发于其他身体部位的结核,伴有生殖器结核的肺结核患者比例约10%[1]。盆腔结核的临床表现常无典型的病史、症状及体征,可表现为腹胀、腹痛、腹部包块、发热、消瘦、月经不调、不孕等,由于症状不典型,容易被忽略,如将伴有CA125异常升高及腹水的患者错误地诊断为卵巢癌。本组14例患者中均无结核病史,以腹痛、腹胀、腹腔积液就诊,CA125升高达11例,易被误诊为卵巢癌。

分析误诊原因如下:(1)临床医生对女性盆腔结核认识不足,病史采集不够充分。生殖器结核潜伏期有1～10年之久,大多数患者在就诊时原发病灶就已痊愈,无结核病的常见症状,如发热、盗汗、乏力、体质量减轻等,本组研究中患者均否认结核病史及结核接触史,原发病灶不典型导致医生未认识到盆腔结核可能。(2)临床症状缺乏特异性。盆腔结核多具有腹盆腔钝性疼痛,该临床症状与晚期卵巢癌类似[2],可伴随大量腹腔积液导致的腹胀,本研究的多数患者其临床表现为腹痛、腹胀、腹部包块,消瘦、无明显发热、乏力、体质量减轻等结核特异性表现。临床体征主要表现盆腔肿块及腹腔积液,该体征与卵巢癌的临床表现相比,极为类似,则两者缺乏特异性,容易造成误诊[3-4]。另外常规体查及B超、CT等检查,只能对肿块的外形做出描述、对质地做出描述,不能做出定性诊断的描述,结核肿块的外在表现与卵巢癌肿块又极其相似,容易导致临床医生对该疾病的误诊[5]。(3)合并CA125异常升高及有腹水的患者,常常被诊断为卵巢癌晚期,盆腔结核有CA125升高的特点,该特点与卵巢肿瘤极为相似,因此可能导致误诊[6-7]。在结核与肿瘤导致的腹腔积液中,能够查到结核分枝杆菌或癌细胞的概率较低,故难以鉴别癌性腹水及结核性腹水。(4)多数患者起病不典型,无明显不适症状,或者主述病情不清,也容易造成误诊。(5)常规结核检查如结核菌素(PPD)试验,胸腹部X线等方法缺乏敏感性,且特异性较低,由此经常造成检查结果多为阴性[8]。而相对特异性的诊断手段如诊断性刮宫、子宫输卵管造影、腹部平片等在临床上使用的普及率较低。

由此提出预防误诊的策略:(1)提高对盆腔结核的认识,加强病史的采集,盆腔结核以年轻患者多见,发病年龄在20～40岁,多在农村或偏远地方;卵巢癌常见于中老年女性,好发年龄40～60岁。年轻患者因盆腔包块、腹水就诊时,如同时合并不孕,应想到结核的可能,术前行胸片和盆腔CT检查,必要时行诊断性刮宫术,有助于检出生殖器结核。(2)正确认识血清CA125升高的临床意义。CA125是一种存在于体腔上皮的各种组织所共有的抗原(正常值<35 U/mL),盆腔结核与卵巢癌中均有CA125的升高,因此容易误诊。本组研究中14例患者中CA125升高11例,数值为55.5～1 600 U/mL,平均值为419.4 U/mL。与卵巢癌相比,CA125升高不明显。因此对CA125轻度升高,特别是年轻患者无充分证据提升为卵巢癌时应想到盆腔结核可能。HE4是继CA125之后被高度认可的卵巢上皮性肿瘤标志物[9],HE4特异性更强,敏感度更高,而HE4在结核患者中无表达。两者结合可提高对卵巢癌和盆腔结核的鉴别。(3)重视细菌学及病理学检查。涂片和培养是结核病最基本的病原学检查,但其阳性率低,在无法明确的情况下,及早选择创伤小的腹腔镜检查来确诊盆腹腔结核诊断,能及早治疗。腹腔镜下可直接观察盆腔情况有无粟粒样结节,有无腹水,并取多点活检送病检,查找肉芽肿炎,也可取腹腔积液做结核菌培养。本组14例患者中有9例行腹腔镜探查术,取腹膜活检或包块活检提示为肉芽肿性炎,术后立即按结核正规治疗后恢复好。

综上所述,临床工作中对女性盆腔结核患者初次确诊不易,容易与卵巢癌混淆,医生应加强对该病的认识,通过仔细询问病史,对检查结果综合分析,针对性进行多种技术诊断,减少出现误诊,尽快给与病人合理的治疗。