脑卒中康复现状与健康管理研究进展

郑思婷,何春渝△,周 均,闾 娜,孔 叶

脑卒中是常见的急性脑血管疾病之一,具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率和高经济负担五大特点[1]。根据最新的全球疾病负担研究,全球平均卒中风险从1990年的22.8%上升到2016年的24.9%,而我国终生卒中总体风险为39.9%,居世界首位[2]。全世界约有2500万人患有脑卒中,其中70%～80%的患者在发病后会出现不同程度的功能障碍[3],然后患者将经历漫长的康复阶段。脑卒中后有效的康复活动可以帮助患者建立正确的角色行为,维持或改善身体功能,从而降低残疾程度,提高生活质量。2017年,国务院颁发《中国慢性病防治中长期规划(2017-2025)》,强调要以健康管理和健康促进为手段,提高全民健康素质,降低可预防慢性病的发病率、死亡率和致残率。健康管理是为预防和控制疾病的发生和发展而提出的一种管理模式,它被认为是帮助卒中患者最大限度地保持健康的有效手段[4]。近年来,随着对脑卒中健康管理研究的增多,健康管理模式也呈现出多样化的发展趋势。现对脑卒中康复现状及脑卒中健康管理模式的应用进展进行综述,旨在为我国脑卒中患者的更好地实施健康管理提供参考。

1 脑卒中康复现状

1.1 康复介入时机康复干预的时机对预防卒中患者出现并发症至关重要,卒中后肢体功能恢复的最佳时机是发病后的前3个月,但目前对早期或超早期康复的定义以及康复锻炼开始时间仍存在一定争议。在挪威,卒中后24小时内进行离床活动被广泛用作卒中护理的常规操作,但一项国际性、多中心、超早期第3阶段康复试验的结果表明,卒中后24小时内开展超早期、更频繁的活动对次年的生活质量并不会产生显著影响[5]。2019年,美国卒中协会发布的急性缺血性脑卒中早期管理指南中也指出,卒中发作后24小时内不应进行大量、超早期的康复动员。因此,脑卒中超早期康复的临床应用仍存在争议。目前认为,随着脑卒中患病时间的延长,卒中患者的康复效果将明显减弱,大多数国际卒中康复指南均建议早期即进行康复治疗,但早期康复开始时间尚不清楚[6]。Yen等[7]已经证明卒中后24～72小时在卒中中心的早期步行训练可以改善患者的功能独立性,缩短住院时间,世界卫生组织建议只要生命体征稳定,神经功能障碍不再进展,48小时后患者即可进行卒中康复训练。然而,现阶段临床早期康复仍存在一些争议,主要争论观点在于早期康复是否会导致神经功能进一步损坏,使脑卒中二次并发,增加患者致死率。康复伴随着脑卒中患者从急性发病期到恢复期的整个过程,但目前缺乏康复具体介入时间或者干预措施的明确建议,康复介入时机仍存争议。

1.2 社区康复资源及利用度社区康复是在社区和家庭进行的康复治疗,能充分调动社区和家庭的力量,提高患者生活质量。对于脑卒中后遗留不同程度功能障碍的患者,在医院进行早期康复治疗后,需要回归到社区和家庭进行后续长期的照护和管理[8]。一项系统评价结果表明[9]社区康复治疗是一种有效的辅助治疗方式,可以显著提高卒中后偏瘫患者的运动功能、促进其自理能力的恢复及提高患者生活质量。脑卒中的社区康复是满足广大患者基本康复需求的主要途径,但我国脑卒中社区康复仍存在一些问题,主要包括设施设备缺乏、经费限制、专业人才缺乏、现有人员学历结构偏低、健康宣教不到位、卒中患者疾病及康复知识缺乏等;开展的研究也多限于社区康复服务发展较好的示范区,而乡村及经济相对落后区域相关研究较少。由于卒中患者疾病相关知识的缺乏和社会对康复治疗宣教不充分以致患者对康复治疗缺乏有效认知,使卒中患者不能很好地利用社区康复资源,从而影响了卒中患者的康复结局和生活质量。

1.3 居家康复需求卒中患者从医院返回家庭后常面临卒中相关知识不足、依从性偏低、康复技能缺乏等健康问题,如何提高脑卒中患者的居家自理能力及其生活质量已成为卒中康复中迫切需要解决的问题。良好的居家康复不仅可以延迟或恢复其自理能力的丧失,缓解慢性病痛,还可以节约医疗成本,减轻患者经济负担。Veen等[10]研究表明构建跨学科、多专业的居家康复合作团队有利于脑卒中患者出院后的康复。刘启雄等[11]通过一项随机对照试验探讨了“互联网+”健康教育在脑卒中偏瘫患者居家康复训练中的应用效果,研究结果显示其可提高脑卒中偏瘫患者对康复知识的认知,提升康复训练依从性。Tchero等[12]研究发现远程康复是为偏远或康复服务不足地区脑卒中患者提供居家康复服务的有效方式。目前农村的医疗卫生、公共服务等与城市比较还有很大差距,农村地区脑卒中居家康复护理也相对薄弱,我国城市地区脑卒中患者居家康复需求量高但满足率却很低,农村地区需求满足率则更低。必须要缩小脑卒中居家康复的城乡差距,培养专业的康复技术人员,加强农村地区患者的康复指导和教育,满足脑卒中患者的居家康复需求。

2 卒中健康管理模式

健康管理的理论和实践起源于20世纪20年代末的美国,是指对个体或群体进行全面检测、分析和评估,提供健康咨询和指导,制定健康管理策略,以实现患者健康水平最大化的一系列活动[13]。脑卒中健康管理是指通过康复管理、健康教育等方式,为卒中患者提供系统、高效、持续及个性化的健康护理服务,以降低复发率和死亡率,提高患者生存率和生活质量[14]。近年来我国脑卒中健康管理发展迅速,健康管理模式呈现多样化趋势。

2.1 自我管理的健康管理模式在卒中患者的健康管理中,自我管理被认为是患者在医疗卫生专业人员的支持下积极参与卒中康复,进行疾病及症状自我管理,帮助自身恢复健康的过程。国外学者探索开发了社区日间康复中心卒中后自我管理计划[15]、脑卒中自我管理健康授权干预[16]等健康自我管理模式,这些研究大多聚焦于脑卒中后的社区及家庭康复管理,涉及医疗、心理、康复锻炼等多个方面,显示了自我管理在提高脑卒中患者自我效能、运动功能、生活质量等方面的积极作用。目前,自我管理在美国、英国已经成为一种普遍的、常规的社区服务,而我国自我管理研究起步较晚。孙文佳[17]对300例脑卒中患者进行随机对照试验发现脑卒中患者经基于授权理论的自我管理模式干预后,其自我效能感、自我管理能力及出院后日常自理能力得到了有效提升。自我管理对脑卒中患者至关重要,患者能否主动调整生活方式,积极参与疾病的治疗、管理及各项决策是康复的关键。

2.2 社区健康管理模式社区健康管理模式通过整合社区的优质资源,由社区医护人员组成健康管理团队,主要针对回归家庭和社会的脑卒中患者实施健康管理,以促进全面恢复。焦丽艳等[18]在4个社区选取200例脑卒中患者进行健康管理,实施1年的随访管理,督促其按方案用药,并进行戒烟、限酒、合理膳食、适量运动等生活方式指导,降低了脑卒中的发生率和病死率。王艳红等[19]探讨了健康管理在社区脑卒中人群中的实施效果,发现健康管理在促进卒中患者神经功能的修复、提升运动功能等方面具有显著效果。社区健康管理在国外发达国家已经成为疾病防控的主要手段之一,但我国社区健康管理尚处于探索阶段,应积极开展社区健康管理,继续建立更多的社区卒中单元并加强其协同作用,以实践最佳的医疗方案。

2.3 医院-社区-家庭协同的健康管理模式医院-社区-家庭协同的健康管理模式通过医院、社区、家庭三者之间的相互协调和联系,以提高脑卒中患者的康复效果,减轻照顾者负担。Wood[20]建立了医院-社区-家庭三位一体的脑卒中管理模式,医院负责患者的早期康复治疗,社区为出院后患者建立健康档案,评估患者身体功能状况并为其制定康复计划,由家庭全程管理患者健康,确保康复措施的有效落实。葛佳楠等[21]在医院-社区-家庭医疗联体管理模式下对急性脑卒中患者实施健康教育,有利于急性脑卒中患者神经功能的恢复和肢体功能障碍情况的改善。倪维欣等[22]研究显示医院-社区-家庭三元联动管理能够显著改善脑卒中后抑郁患者的焦虑抑郁情绪,提高患者生活质量。

2.4 基于信息技术的健康管理模式信息网络技术能突破时间和空间的限制,具有广泛、便捷高效、互动性强的特点,通过信息技术对脑卒中患者进行健康管理,不仅是经济实惠的健康策略,而且在落实健康监督工作及居家康复护理等方面也取得良好效果。远程医疗是利用各种信息技术提供远程医疗保健的一种方式,已被美国卒中协会推荐用于脑卒中患者的健康管理,Zerna等[23]构建了用于脑卒中患者健康管理的远程医疗网络,其提供的虚拟康复治疗加速了患者的功能恢复,减轻了照顾者的负担。张书凡等[24]通过云计算、大数据等技术的支持,初步构建了基于互联网智慧医联体平台的新型区域性脑卒中患者全流程管理模式,使脑卒中高危人群得到了优质医疗服务以及规范化社区随访的全程健康管理。

2.5 中医健康管理模式中医健康管理模式以中医学理论为基础,运用整体观念、辨证施护理念对脑卒中患者进行健康管理,促进脑卒中患者肢体功能恢复,提高患者疾病自我管理能力。方静芬[25]研究发现对脑卒中患者开展以生活指导、情志干预、中医康复、饮食管理、健康教育为主的中医五位一体健康管理,可有效促进患者肢体运动功能康复,提高生活质量及满意度。何斌[26]在脑卒中患者中开展中医特色延续护理管理,向患者讲解中医护理的特点和实施方法,开展艾灸治疗、浴足、耳穴埋豆、穴位按摩等中医护理技术,有效提升了患者的远期康复效果和生活质量。有学者[27]研究发现,中医健康管理在提高卒中恢复期患者自我效能感和日常生活能力、缓解不良情绪及改善疾病预后等方面均具有积极作用。我国慢病管理体系现在还不够完善,主要集中在医院、社区等医疗机构,且很少有中医中药的干预,在脑卒中管理中加入中医特色的健康管理,充分利用中医中药的优势,能更加有效的预防和控制脑卒中的发生和发展。

2.6 其他健康管理模式Joubert等[28]建立了复发性脑卒中危险因素管理模型,该模型是由五家医院的卒中中心进行协调,专业的脑卒中专家与基层医疗保健医生之间双向反馈,多学科团队提供相关方法,护理人员和参与风险因素管理的一种综合风险管理模式。Kushner等[29]对老年脑卒中住院患者实施基于Siebens领域管理模式的干预,结果显示,干预组患者住院时间更短,且回归社区率是对照组的4倍,国内对于Siebens领域管理模式的应用及研究仍处于探索阶段。Siebens领域管理模式整合生物医学模型和生理、心理社会模型,系统地管理慢性病患者的心理状态、身体功能和生活环境,是慢性病护理管理、医疗记录和交流沟通的良好框架。Anycheck 健康管理模式通过与区域信息平台、医院HIS系统对接,构建医院、社区、家庭三位一体的慢性病管理服务模式,提供信息采集、建档、评估、干预及随访的一系列服务,成功阻断、延缓、甚至逆转慢性疾病的发生发展过程,满足慢性病的健康管理需求, 有研究者[30]应用该模式提高了脑卒中患者二级预防的依从性,改善了患者的康复效果,降低了脑卒中的复发率。

3 展望

脑卒中康复是一个长期的过程,健康管理有助于实现脑卒中患者的健康最大化,从而促进其康复进程。近年来,我国脑卒中健康管理发展迅速,已经取得了一定的成效,但在一些方面仍有待提高。未来应加强社区护理服务体系建设,充分利用社区康复资源,提高社区健康管理服务;加强对从事健康管理工作人员的专业培训,改善基层社区健康管理人才匮乏的现状;应加强信息技术建没,积极发展远程医疗,为脑卒中居家康复提供更为便捷高效的健康管理方式;应充分发挥我国中医中药防病、治病、康复等的独特优势和作用,探索中医管理在脑卒中健康管理中的积极作用。目前,脑卒中健康管理大多都是单一模式的应用和实施,未来的研究可探索对脑卒中患者实施融合多种模式的健康管理的应用效果。